地震檢傷分類：Michelle Khare 的模擬大量傷患值班

情境以模擬新聞報導揭開序幕：南加州二十年來最大的地震，超過 160 次餘震，約 500 人受傷。病患會搭救護車、步行、爬行，或搭私家車抵達，沒有人知道會來多少人。訓練人員表示，正是這種不確定性讓檢傷分類變得重要。Michelle 必須為每一位抵達的人進行分類。

她身為檢傷分類官的任務，是快速評估每位抵達的病患，並依傷勢嚴重程度指定一種顏色，目標是拯救盡可能多的生命。一位主辦人員把這次體驗比作電視劇《匹茲堡醫護前線》（The Pit），但有一個很大的差別：電視上的演員有劇本，Michelle 卻不知道接下來會發生什麼，只能依靠一天的速成課程。

訓練團隊包括 Mike Varshavski 醫師——一位擁有專科認證的家庭醫學科醫師，也是網路醫學教育者——以及 Ryan 和 Brett。製作單位表示，之所以請 Mike 醫師加入，是為了讓模擬盡可能逼真，因為他至今每週仍在看診。Mike 醫師說，家庭醫學的訓練也不足以讓他完全應付大量傷患事件。他稱 Ryan 和 Brett 為專家，兩人不但在現實中處理這類狀況，也負責教導醫師，並表示他預期自己也會學到很多。一位訓練人員說，Michelle 將經歷的過程，與他們給所有急診部門人員的訓練非常相似。

核心工具是 START 檢傷分類，這是一張流程圖，為醫療專業人員在病患抵達時快速評估提供起始準則。其宗旨是為最多數的病患帶來最大的益處。它分為四個類別。

綠色代表傷勢最輕微的人。第一個問題是病患能否行走。如果可以，就立刻歸為綠色。訓練人員示範時，請一位模擬病患朝他們走過來。

黃色，也就是「延遲處置」，代表確實需要照護、但不需立即處理的病患。他們無法行走，但生命徵象和意識狀態仍然穩定。Michelle 依序學習以下檢查：

• 病患是否有呼吸，呼吸速率是否低於每分鐘 30 次？
• 灌流：按壓指甲，如果顏色在兩秒內從白色恢復正常，就進入下一步。
• 意識狀態：病患能否遵循簡單的指令，例如揮手？

紅色代表需要立即照護的最危急病患。他們的呼吸速率、灌流，或回應並遵循指令的能力出現異常。示範中，一位無法行走、每分鐘呼吸 40 次的病患被標為紅色。

黑色代表已經死亡，或幾乎已無能為力的病患。訓練人員強調，這並不代表放著不管。這些病患仍會接受安寧照護，只是平常日子裡能用的資源此時並不存在。在練習中，一位病患無法行走，也沒有呼吸。Michelle 學到要用壓額抬下巴法重新打開呼吸道。當她問到 CPR 時，訓練人員說那不在演算法之內：每位病患大約只有一分鐘，他們無法為一個人投入那麼多人力和資源。他們告訴她，很高興她想到這一點，但這位病患還是得到黑色標籤。

Michelle 說，她很猶豫要不要替任何人戴上黑色手環。一位訓練人員回答，這正是演算法存在的原因。它讓你進行經過計算的評估，「把情緒抽離」。他們也提醒她，在真實事件結束後，工作人員常常會崩潰，因為他們壓抑情緒太久了，她應該預期在模擬結束後會感到非常大的壓力。

第一個挑戰是一波來自倒塌公寓大樓的病患。前幾位很簡單。他們能走、能說話、有反應，因此拿到綠色標籤，被送進室內。一位膝蓋割傷的男子要她先去幫別人。

情況很快就變得困難。一位女性能夠行走，但神智混亂，似乎沒意識到自己額頭上有割傷。Michelle 將她標為黃色。她形容替這類病患做檢傷分類，就像一邊跟人對話、一邊在腦中算數學題：既要安撫病患，又要努力在腦海中想像那張流程圖。一位訓練人員指出，病患是人，給出的答案並不完美。如果你要對方比個讚卻沒得到回應，很容易就把人分錯類別。同時，工作人員不斷提醒她還有更多病患在等，而且她的其中一位病患正在四處亂走。

接著，一名腸子外露的男子抵達。一位訓練人員告訴她，看得見的傷勢並不是重點，並問她是根據什麼做出判斷。她將他標為紅色，因為他無法行走而且呼吸急促。仔細一看，他其實呼吸非常緩慢，但仍維持紅色。

檢傷分類只是 Michelle 工作的一部分。她也必須為紅色病患執行處置。訓練人員是這麼說的：在醫院前方，你做檢傷分類；在醫院裡面，你負責治療。模擬中所有的醫療專業人員都是真正的醫師和護理師，他們被告知即使她錯了，也要執行她的指令。

第一個治療案例是那位內臟脫出的男子，也就是腸子從腹壁的切口突出。他心跳過速，正在使用氧氣。Michelle 正確地指出傷口需要覆蓋並包紮，並且要立刻呼叫外科醫師。訓練人員解釋，絕對不要把腹腔內容物推回去。病患需要手術，當下的目標是保護腸子。他們一步步引導她：先在外露的腸子上覆蓋一大塊浸過無菌生理食鹽水的創傷敷料，再用封閉式敷料保持濕潤，最後貼上膠帶。手術室接到通知，她便繼續處理下一位。

在一段旁白中，Michelle 解釋真正的「Khare 醫師」是她的父親。她曾經走在成為像他一樣的醫師的路上，後來才成為 YouTuber，她稱這一集是她讓父親感到驕傲的機會。

訓練人員很快就發現一個嚴重的問題。Michelle 把病患分錯類別，恐慌開始蔓延，她也僵住了。一位胸部受傷的男子能走路，但需要人攙扶。她先說綠色，又改成紅色。一位男子說他的妻子無法行走，結果兩人都被標為綠色。一位旁觀者大喊：「綠色、紅色、綠色、紅色。妳是白痴嗎。」

訓練人員解釋這為什麼很重要。每種顏色都會把病患送到一個床位、人力和物資都有限的房間。分類過高的病患，會從更需要資源的人那裡搶走資源。分類過低的病患，可能得不到所需的照護而死亡。他們稱之為骨牌效應：早期的一個失誤可能在之後造成大量傷害。Michelle 將其總結為資源分配問題，訓練人員也表示同意。

第一輪結束後，Michelle 說她感到完全不知所措。訓練人員提醒她，之後一定會有二次檢傷分類。病患的狀況會變化，而且通常是惡化，所以流程中內建了重新評估的步驟，以便及早發現錯誤。她說她會試著更有自信。

在室內，訓練人員教她初級評估，這是一套按固定順序進行的基本創傷檢查。A 是呼吸道（airway）：是否暢通？B 是呼吸（breathing）：是否受到影響，兩側呼吸音是否良好？C 是循環（circulation）：是否有脈搏，是否有大量出血？訓練人員說，大多數危及生命的問題都會出現在這三個方面。他們還補充一個實用的提醒：不要在室內奔跑，因為在尖銳器械周圍很容易受傷。

透過這項檢查，一位紅色病患的狀況其實比標籤所顯示的更穩定。一位訓練人員問她為什麼被歸為紅色，並建議降為黃色。Michelle 意識到自己浪費了兩張擔架床。訓練人員指出，修正這個錯誤也不是沒有代價的。在不同區域之間移動病患需要耗費人力時間，而在大量傷患事件中，這可能會讓人喪命。

Michelle 治療一位一隻眼睛裡有玻璃、左側失明，而且腳踝受傷無法行走的女性。這位女性很害怕，問她那隻眼睛是否還能再看得見。Michelle 讓人替她打上點滴，並開了嗎啡。一位訓練人員說，他們盡量不對病患說謊，也不會告訴別人「你會沒事的」，但在這種時刻，安撫非常重要。Michelle 告訴她，他們正在盡最大努力。

接下來是一位腹部受到壓砸傷的工地領班，他一直詢問他的工班成員的情況。Michelle 同意他需要止痛藥和電腦斷層掃描，於是開了 4 毫克的嗎啡。在混亂中，大家搞不清楚這個醫囑是用來緩解焦慮還是止痛，一位訓練人員敦促她要提出問題，而不是用猜的。

一位躺在緊急救護擔架上的病患失去反應，血氧飽和度非常低。一位訓練人員說，無法預先規劃的干擾會不斷出現，而被拉往不同方向是最困難的部分之一。團隊替病患用甦醒球給氧，大約每六秒一次呼吸，同時建立靜脈管路，以便給予插管所需的藥物。訓練人員解釋，插管是透過一根插入喉嚨的管子來確保呼吸道暢通，也讓工作人員能替沒有呼吸的病患提供換氣。

Michelle 用非慣用手握住喉頭鏡，這樣她就能用慣用手控制管子。她尋找會厭，過程中弄斷了一顆牙齒，接著開玩笑說：「醫療疏失。」在一步步的指導下，她放好管子、取出管芯，並接上甦醒球。她先檢查胃部，確認管子沒有進入食道，然後在右側聽到了呼吸音。血氧飽和度上升到 94。她讓人固定好管子，並開立 50 微克的吩坦尼（fentanyl）、2 毫克的 Versed，以及丙泊酚（propofol）點滴。依照規範，她請人複誦一遍醫囑。

訓練人員說，一場地震會同時產生許多情境，還有意外狀況。一個年幼的女孩抵達，她能動但無法行走。她的照顧者說西班牙語，Michelle 試著用有限的西班牙語溝通。女孩似乎神智不清，看起來有骨折，但她有呼吸也有脈搏。Michelle 將她標為黃色，並被告知要通知她的工作人員。

接著，一位女性說她的羊水在 20 分鐘前破了，宮縮間隔兩分鐘。訓練人員指出，與災難無關的問題的人仍然會來到醫院，而在大量傷患事件期間，他們同樣要經過檢傷分類，因為每個人都在使用同樣有限的資源。Michelle 先將她標為綠色，接著因為她即將分娩而改為紅色。她坦白地說這「不在演算法裡」，她不知道該怎麼辦。

這時，她先前的失誤找上門來了。由於她把太多病患分類過高，每一間手術室都滿了。為了騰出空間，她必須完成其中一位紅色病患的處置。

那位病患的呼吸道正因腫脹而閉合。團隊考慮過快速插管，但腫脹太嚴重，於是 Michelle 決定進行環甲膜切開術（cric）。她找到甲狀軟骨，在它與環狀軟骨環之間做了一道垂直切口，切開皮膚。被問到管子要插多深時，她說只要幾英寸，以免往下進入肺部，訓練人員證實了這點。氣囊充氣，接上二氧化碳偵測器，她聽診確認空氣進入兩側肺部，而不只是一側。

這一切進行的同時，其他病患不斷插話打斷。病患為了誰先到而爭吵，有人問為什麼同事的狀況到現在還沒有人解釋，一位家屬對答應好的電話一直沒打來感到憤怒，工作人員則努力讓那位待產的女性待在床上。

那位待產的女性即將分娩。Michelle 提到她兩年前做過一支關於接生的影片，但說她什麼都不記得了。工作人員要她盡力而為，並打開接生包，準備剪開病患的牛仔褲。這時婦產科打來了：他們在樓上，產科醫師非常希望在那裡接生。Michelle 同意了，決定讓病患前往手術室，並告知病患。婦產科團隊說他們五分鐘後就能準備好。

與此同時，她的工作人員一直在為新抵達的人做檢傷分類，每個房間都滿了。那位眼睛受傷女性的丈夫越來越憤怒。他說他們等的時間是其他人的四倍，較晚來的病患卻一直排到他們前面，而他的妻子就要失明了。他問檢查生命徵象是否就是他們能做的極限。對方告訴他，是的，因為病患實在太多了。

Michelle 反思，在平常的日子裡，許多這類讓人失能的傷勢都能得到治療。但在大量傷患事件中，你必須有所取捨，才能拯救最多生命，這可能意味著讓一位病患失去視力，好讓資源用來拯救別人的性命。她指出這是一位她分錯類別的病患，並想著如果她沒有犯下那個錯誤，這位女性是否可能更早得到治療。

訓練人員說，這個階段最大的風險，是在病患尖叫和家屬憤怒的嘈雜聲中僵住。一位訓練人員說，你必須能夠迅速回過神來，才能回應你的病患。

一位被 Michelle 標為紅色的男子，從她第一次看到他時就沒有反應，現在出現瀕死呼吸。一位訓練人員告訴她，他需要被改為黑色，並敦促她做出決定。Michelle 說，因為她的失誤，每一間紅色區的房間都滿了。如果她更有效率地分配資源，也許就會有空間，這位病患也許就能得救。她給了他黑色標籤。她說，要那麼客觀真的很可怕，尤其知道在大量傷患事件以外的情況下，他們本來可以做胸部按壓，而主動從一個人身邊走開是非常困難的事。

事後她形容，自己被大量刺激和決策疲勞壓得喘不過氣，只想坐著盯著牆壁看幾個小時。她也說，她沒有任何好消息可以告訴任何人，而無法讓人們得到一個交代，對她來說很難受。

原來那位被標為黑色的男子 Brunson，和那位受傷的工地領班屬於同一個工班。Michelle 向 Brett 確認 HIPAA 是否允許她告訴他，然後告訴了他。她解釋 Brunson 被找到並送到了醫院，但抵達時已經沒有反應，現在已經過世了。她告訴他，她非常遺憾。

訓練人員從三個類別為 Michelle 評分。檢傷分類得到 F，因為她有時會恐慌而亂了陣腳。治療得到 B-，因為她常常不確定該做什麼，他們說這並不令人意外。他們說她真正發光發熱的是溝通。與團隊合作、調度人員、排定優先順序，以及持續確認狀況，他們說這些才是在這種情況下真正能拯救生命的事。

醫療團隊中的一位成員將這次模擬與真實的醫療體系連結起來。他們認為，這次大量傷患事件所呈現的狀況，正在大規模地發生：醫護人員在資源有限的情況下努力照顧病患，面臨著巨大的短缺與壓力。他們說，如果人們不想要「大量傷患事件式」的醫療，就需要做出改變，從善待第一線醫護人員開始，並記得他們也是人，正承受著極大的壓力。他們還補充第二點：生命是美麗而有限的，隨時可能被奪走，人們應該心存感激。另一位團隊成員說，在任何特定時刻，大多數人並沒有生病，但每個人總有一天會生病，也會需要照護。他們鼓勵觀眾想一想自己可以改變哪些習慣，好讓自己能更長久地擁有更好的生活品質。

Michelle 在結尾說，即使只是這樣「微乎其微的體驗」，當一次做出這些決定的人，也讓她對這個行業中的每一個人充滿無限的愛與敬佩。她將這一集獻給醫療專業人員。