Triaje en un terremoto: el turno simulado de Michelle Khare en un incidente con múltiples víctimas

El escenario arranca con noticias simuladas: el mayor terremoto que ha sacudido el sur de California en dos décadas, más de 160 réplicas y unos 500 heridos. Los pacientes llegarán en ambulancia, a pie, arrastrándose y en coches particulares, y nadie sabe cuántos vendrán. Los instructores explican que esa incertidumbre es la razón por la que el triaje es importante. Michelle tiene que clasificar a todos los que lleguen.

Su tarea como responsable de triaje es evaluar con rapidez a cada paciente que llega y asignarle un color según la gravedad de sus lesiones, con el objetivo de salvar el mayor número posible de vidas. Uno de los organizadores compara la experiencia con la serie The Pit, con una gran diferencia. En la televisión, los actores tienen guion. Michelle no sabe lo que se le viene encima y solo cuenta con un curso intensivo de un día.

El equipo de formación incluye al Dr. Mike Varshavski, médico de familia certificado y divulgador médico en internet, junto con Ryan y Brett. La producción explica que se recurrió al Dr. Mike para que la simulación fuera lo más realista posible, ya que sigue atendiendo pacientes todas las semanas. El Dr. Mike dice que la formación en medicina de familia tampoco lo prepara del todo para un IMV. Describe a Ryan y Brett como los expertos que gestionan estas situaciones en la vida real y además las enseñan a médicos, y dice que espera aprender mucho él mismo. Uno de los instructores afirma que lo que va a vivir Michelle es muy parecido a la formación que imparten a todo su personal de urgencias.

La herramienta principal es el triaje START, un diagrama de flujo que ofrece a los profesionales sanitarios una pauta inicial para evaluar rápidamente a los pacientes a medida que llegan. El objetivo declarado es hacer el mayor bien al mayor número de pacientes. Utiliza cuatro categorías.

Verde corresponde a los heridos más leves. La primera pregunta es si el paciente puede caminar. Si puede, es verde de inmediato. Los instructores lo demuestran pidiendo a un paciente simulado que camine hacia ellos.

Amarillo, o «diferido», corresponde a pacientes que sin duda necesitan atención, pero no de forma inmediata. No pueden caminar, pero mantienen las constantes vitales y el estado mental estables. Michelle aprende las comprobaciones en orden:

• ¿Respira el paciente y su frecuencia respiratoria es inferior a 30?
• Perfusión: presionar una uña y, si el color vuelve de blanco a normal en menos de dos segundos, pasar al siguiente punto.
• Estado mental: ¿puede el paciente seguir una orden sencilla, como mover la mano?

Rojo corresponde a los pacientes más críticos, que necesitan atención inmediata. Hay algo anormal en su frecuencia respiratoria, en su perfusión o en su capacidad para responder y seguir órdenes. En la demostración, un paciente que no puede caminar y respira a 40 respiraciones por minuto recibe la etiqueta roja.

Negro corresponde a pacientes que han fallecido o para los que se puede hacer poco. Los instructores insisten en que esto no significa ignorarlos. Estos pacientes siguen recibiendo cuidados paliativos, pero no se dispone de los recursos de un día normal. En el ensayo, un paciente no camina ni respira. A Michelle le enseñan a reposicionar la vía aérea con la maniobra frente-mentón. Cuando pregunta por la RCP, los instructores le dicen que no forma parte del algoritmo: con alrededor de un minuto por paciente, no pueden dedicar tanto personal y tantos recursos a una sola persona. Le dicen que les gusta que lo haya pensado, pero el paciente recibe la etiqueta negra.

Michelle confiesa que le cuesta ponerle a alguien la pulsera negra. Un instructor responde que el algoritmo existe precisamente por eso. Permite hacer una evaluación calculada que «elimina la emoción». También le advierten de que, tras incidentes reales, el personal a menudo se derrumba porque ha estado reprimiendo sus emociones durante mucho tiempo, y de que debe esperar sentirse muy estresada después de la simulación.

El primer desafío es una oleada de pacientes procedentes de un edificio de viviendas derrumbado. Los primeros son sencillos. Caminan, hablan y responden, así que reciben etiqueta verde y los mandan dentro. Un hombre con las rodillas llenas de cortes le dice que ayude primero a otra persona.

La cosa se complica rápido. Una mujer puede caminar, pero está confundida y no parece darse cuenta de que tiene cortes en la frente. Michelle le pone etiqueta amarilla. Describe el triaje de este tipo de pacientes como intentar mantener una conversación mientras resuelves un problema de matemáticas mentalmente: calmar al paciente mientras intentas visualizar el diagrama de flujo. Un instructor señala que los pacientes son humanos y dan respuestas imperfectas. Si pides un pulgar arriba y no lo obtienes, es fácil colocar a alguien en la categoría equivocada. Mientras tanto, el personal no deja de recordarle que hay más pacientes esperando y que uno de los suyos se está alejando.

Entonces llega un hombre con los intestinos expuestos. Un instructor le dice que la lesión visible no es lo importante y le pregunta en qué basa su decisión. Ella le pone etiqueta roja porque no puede caminar y le falta el aire. Al observarlo mejor, en realidad respira muy despacio, pero sigue siendo rojo.

El triaje es solo una parte del trabajo de Michelle. También tiene que realizar procedimientos a los pacientes rojos. Los instructores lo resumen así: delante del hospital se hace triaje; dentro del hospital se trata. Todos los profesionales sanitarios de la simulación son médicos y enfermeros reales, y se les ha indicado que ejecuten sus órdenes aunque se equivoque.

El primer caso de tratamiento es el hombre con la evisceración, es decir, con el intestino asomando por un corte en la pared abdominal. Está taquicárdico y con oxígeno. Michelle dice correctamente que hay que cubrir y vendar la herida y llamar de inmediato a un cirujano. Los instructores explican que nunca hay que volver a introducir el contenido abdominal. El paciente necesita cirugía, y el objetivo inmediato es proteger el intestino. La guían paso a paso: un apósito grande para traumatismos empapado en suero salino estéril sobre el intestino expuesto, luego un apósito oclusivo para conservar la humedad y después esparadrapo. Se avisa al quirófano y ella sigue adelante.

En un inciso, Michelle explica que el verdadero «Dr. Khare» es su padre. En su momento iba camino de ser médica como él antes de convertirse en youtuber, y describe este episodio como su oportunidad de hacer que se sienta orgulloso.

Los instructores no tardan en detectar un problema serio. Michelle está clasificando mal a los pacientes, el pánico empieza a apoderarse de ella y se está quedando bloqueada. Un hombre con una lesión en el pecho puede caminar, pero solo con ayuda. Primero dice verde y luego cambia a rojo. Un hombre que dice que su mujer no puede caminar hace que ambos reciban etiqueta verde. Un espectador grita: «Verde, rojo, verde, rojo. Eres idiota».

Los instructores explican por qué esto importa. Cada color envía a un paciente a una sala con un número limitado de camas, personal y material. Un paciente sobreclasificado quita recursos a alguien que los necesita más. Un paciente infraclasificado puede no recibir la atención que necesita y podría morir. Lo llaman efecto dominó: un error temprano puede causar mucho daño más adelante. Michelle lo resume como un problema de asignación de recursos, y los instructores le dan la razón.

Tras la primera ronda, Michelle dice que se sintió completamente desbordada. Los instructores le recuerdan que siempre hay un triaje secundario. El estado de los pacientes cambia, normalmente a peor, así que existe un paso de reevaluación integrado para detectar los errores pronto. Ella dice que intentará tener más seguridad.

Dentro, los instructores le enseñan la evaluación primaria, una comprobación básica de traumatismos en un orden fijo. A es la vía aérea (airway): ¿está despejada? B es la respiración (breathing): ¿está afectada y se oyen bien los ruidos respiratorios en ambos lados? C es la circulación: ¿hay pulso y hay alguna hemorragia importante? Los instructores dicen que la mayoría de los problemas que ponen en riesgo la vida aparecen en estas tres áreas. Añaden además una advertencia práctica: no correr dentro, porque es fácil hacerse daño con objetos cortopunzantes.

Con esta comprobación, una paciente roja resulta estar más estable de lo que sugería su etiqueta. Un instructor pregunta por qué se la clasificó como roja y propone bajarla a amarillo. Michelle se da cuenta de que ha desperdiciado dos camillas. Los instructores señalan que corregir esto tampoco sale gratis. Trasladar pacientes entre zonas consume tiempo del personal y, en un IMV, eso puede costar vidas.

Michelle atiende a una mujer que tiene cristales en un ojo, ceguera en el lado izquierdo y una lesión en el tobillo que le impide caminar. La mujer está asustada y pregunta si volverá a ver por ese ojo. Michelle manda colocarle una vía intravenosa y pide morfina. Un instructor dice que intentan no mentir a los pacientes y que no les dicen «todo va a salir bien», pero que tranquilizarlos es muy importante en esos momentos. Michelle le dice que están haciendo todo lo que pueden.

El siguiente es el jefe de una obra con una lesión por aplastamiento en el abdomen que no deja de preguntar por su cuadrilla. Michelle coincide en que necesita analgésicos y un TAC, y se pautan 4 miligramos de morfina. En el caos surge la duda de si la orden era para la ansiedad o para el dolor, y un instructor la anima a preguntar en lugar de suponer.

Un paciente en una camilla de los servicios de emergencias deja de responder y tiene una saturación de oxígeno muy baja. Un instructor comenta que las interrupciones imposibles de prever no dejan de llegar, y que verse arrastrada en distintas direcciones es una de las partes más difíciles. El equipo ventila al paciente con bolsa, una respiración cada seis segundos aproximadamente, mientras se canaliza una vía para administrar la medicación de la intubación. Los instructores explican que la intubación asegura la vía aérea con un tubo por la garganta y además permite al personal respirar por un paciente que no respira.

Michelle sujeta el laringoscopio con la mano no dominante para poder manejar el tubo con la dominante. Busca la epiglotis y, por el camino, astilla un diente; luego bromea: «Negligencia médica». Con indicaciones paso a paso, coloca el tubo, retira el fiador y conecta la bolsa. Primero comprueba el estómago para confirmar que el tubo no está en el esófago y después oye ruidos respiratorios en el lado derecho. La saturación de oxígeno sube a 94. Manda fijar el tubo y pauta 50 microgramos de fentanilo, 2 miligramos de Versed y una perfusión de propofol. Siguiendo el protocolo, pide que alguien le repita la orden.

Los instructores explican que un terremoto genera muchos escenarios a la vez, además de sorpresas. Llega una niña que puede moverse pero no caminar. Su cuidadora habla español y Michelle intenta comunicarse con un español limitado. La niña parece desorientada y parece tener una fractura, pero respira y tiene pulso. Michelle le pone etiqueta amarilla y le dicen que informe a su personal.

Entonces una mujer dice que rompió aguas hace 20 minutos y que tiene contracciones cada dos minutos. Los instructores señalan que las personas con problemas ajenos al desastre siguen acudiendo al hospital y que, durante un IMV, también pasan por el triaje, porque todos dependen de los mismos recursos limitados. Michelle primero le pone etiqueta verde y luego la cambia a roja porque está a punto de dar a luz. Reconoce sin rodeos que esto «no está en el algoritmo» y que no sabe qué hacer.

Aquí es donde sus errores anteriores le pasan factura. Como ha sobreclasificado a tantos pacientes, todos los quirófanos están ocupados. Para hacer sitio, tiene que terminar un procedimiento con uno de sus pacientes rojos.

La vía aérea de ese paciente se está cerrando por la inflamación. Se plantea una intubación rápida, pero la inflamación es grave, así que Michelle se decide por una crico (cricotiroidotomía). Localiza el cartílago tiroides y hace una incisión vertical entre este y el anillo cricoides, cortando la piel. Cuando le preguntan hasta dónde introducir el tubo, responde que solo unos centímetros para que no baje hasta los pulmones, y el instructor lo confirma. Se infla el balón, se conecta el detector de CO2 y ella ausculta para confirmar que el aire llega a ambos pulmones y no solo a uno.

Todo esto ocurre mientras otros pacientes la interrumpen sin parar. Hay pacientes que discuten sobre quién llegó primero, uno pregunta por qué todavía no le han explicado el estado de un compañero de trabajo, un familiar está enfadado porque nunca llegó una llamada que le habían prometido y el personal intenta que la mujer de parto se quede en la cama.

La mujer de parto está a punto de dar a luz. Michelle comenta que hizo un vídeo sobre cómo asistir un parto dos años antes, pero dice que no recuerda nada. El personal le dice que haga lo que pueda y abre el kit de partos, y se preparan para cortarle los vaqueros a la paciente. Entonces llama Obstetricia: están arriba y la obstetra preferiría con mucho atender el parto allí. Michelle está de acuerdo, decide que la paciente vaya al quirófano y se lo comunica. El equipo de Obstetricia dice que estará listo en cinco minutos.

Mientras tanto, su personal ha seguido haciendo triaje a los recién llegados y todas las salas están llenas. Un hombre cuya esposa tiene la lesión en el ojo se va enfadando cada vez más. Dice que han esperado cuatro veces más que nadie, que los pacientes nuevos no paran de colarse y que su mujer se va a quedar ciega. Pregunta si tomarle las constantes es lo mejor que pueden hacer. Le responden que sí, porque hay muchísimos pacientes.

Michelle reflexiona que, en un día normal, muchas de estas lesiones incapacitantes podrían tratarse. En un IMV hay que elegir para salvar el mayor número de vidas, lo que puede suponer permitir que una paciente pierda la vista para destinar los recursos a salvar la vida de otra persona. Señala que se trataba de una paciente a la que había clasificado mal, y se pregunta si la mujer habría podido recibir tratamiento antes de no haber cometido ese error.

Los instructores dicen que el mayor riesgo en esta fase es quedarse bloqueado ante el ruido de los pacientes que gritan y los familiares enfadados. Un instructor dice que hay que ser capaz de reaccionar rápido para poder atender a los pacientes.

Un hombre al que Michelle había etiquetado como rojo no ha respondido desde que lo vio por primera vez y ahora tiene una respiración agónica. Un instructor le dice que hay que pasarlo a negro y la insta a tomar una decisión. Michelle dice que, por culpa de sus errores, todas las salas rojas están llenas. Si hubiera asignado los recursos con más eficacia, quizá habría habido sitio y quizá se habría podido salvar al paciente. Le pone la etiqueta negra. Dice que es horrible ser tan objetiva, sobre todo sabiendo que, fuera de un IMV, habrían podido hacerle compresiones torácicas, y que alejarse activamente de alguien es muy duro.

Después describe que está tan saturada de estímulos y de fatiga por tomar decisiones que le apetece sentarse a mirar una pared durante unas horas. También dice que no tiene buenas noticias para nadie, y que no poder dar a la gente un cierre le resulta difícil.

El hombre con la etiqueta negra, Brunson, resulta que formaba parte de la misma cuadrilla que el jefe de obra herido. Michelle consulta con Brett si la HIPAA le permite contárselo y luego se lo cuenta. Le explica que encontraron a Brunson y lo llevaron al hospital, pero que llegó sin responder y ha fallecido. Le dice que lo siente mucho.

Los instructores califican a Michelle en tres categorías. El triaje recibe un suspenso (F), porque por momentos entró en pánico y se dejó arrastrar. El tratamiento recibe un notable bajo (B-), ya que a menudo no sabía exactamente qué hacer, algo que según ellos no era de extrañar. La comunicación es donde, según dicen, realmente brilló. Trabajar con el equipo, mover a la gente, priorizar y seguir comprobando cómo estaban todos es, según ellos, lo que de verdad salvaría vidas en una situación así.

Un miembro del equipo médico relaciona la simulación con el sistema sanitario real. Sostiene que lo que ha mostrado este IMV está ocurriendo a gran escala, con enormes carencias y estrés mientras los trabajadores intentan atender a los pacientes con recursos limitados. Si la gente no quiere una sanidad «estilo IMV», dice, hacen falta cambios, empezando por ser amables con los sanitarios de primera línea y recordar que son humanos y están sometidos a un estrés enorme. Añade un segundo punto: la vida es bella y limitada, puede arrebatarse en cualquier momento, y hay que estar agradecidos por ella. Otro miembro del equipo dice que la mayoría de las personas no están enfermas en un momento dado, pero que todos lo estarán en algún momento y necesitarán atención. Anima a los espectadores a pensar en hábitos que podrían cambiar para tener una mejor calidad de vida durante más tiempo.

Michelle cierra diciendo que incluso esta «probadita microscópica» de ser la persona que toma estas decisiones le ha dado un amor y una admiración infinitos por cualquiera que ejerza esta profesión. Dedica el episodio a los profesionales sanitarios.