地震のトリアージ：ミシェル・カーレによる大量傷病者シミュレーション勤務

シナリオは模擬ニュース報道から始まる。南カリフォルニアを襲ったこの20年で最大の地震で、余震は160回以上、負傷者は約500人。患者は救急車で、徒歩で、這って、あるいは自家用車でやって来るが、何人来るのかは誰にもわからない。トレーナーたちは、この不確実性こそトリアージが重要な理由だと言う。ミシェルは到着した全員を振り分けなければならない。

トリアージ担当官としての彼女の仕事は、到着した患者一人ひとりを素早く評価し、負傷の重症度に応じて色を割り当てることで、目標はできるだけ多くの命を救うことだ。主催者の一人はこの体験をテレビドラマザ・ピットになぞらえるが、大きな違いが一つある。テレビでは俳優には台本がある。ミシェルは何が起こるのか知らず、頼れるのは1日だけの短期集中講座だけだ。

トレーニングチームには、家庭医療の専門医資格を持ち、オンラインで医療教育を行うドクター・マイクことマイク・ヴァルシャフスキーのほか、ライアンとブレットが参加している。制作側によれば、ドクター・マイクが招かれたのは、今も毎週患者を診ている彼にシミュレーションをできるだけリアルにしてもらうためだ。ドクター・マイク自身、家庭医療の研修だけではMCIに十分備えられるわけではないと言う。彼はライアンとブレットを、こうした状況に実際に対応し、医師にそれを教えてもいる専門家だと紹介し、自分も多くを学ぶつもりだと話す。トレーナーの一人は、ミシェルがこれから経験することは、自分たちが救急外来の全スタッフに行っている訓練と非常によく似ていると言う。

中心となるツールはSTART式トリアージだ。これは医療従事者が到着した患者を素早く評価するための出発点となる指針を示すフローチャートである。掲げられた目的は、最大多数の患者に最大の善をなすこと。分類は4つある。

緑は最も軽傷の患者向けだ。最初の質問は、患者が歩けるかどうか。歩けるなら、その時点ですぐに緑になる。トレーナーたちは模擬患者に自分たちのほうへ歩いてくるよう頼んで実演してみせる。

黄、つまり「待機」は、確実に治療が必要だが、すぐでなくてもよい患者向けだ。歩くことはできないが、バイタルサインと意識状態は安定している。ミシェルは確認事項を順番に学ぶ。

• 患者は呼吸しているか、呼吸数は30回未満か。
• 末梢循環：爪を押して、白くなった色が2秒未満で元に戻れば次へ進む。
• 意識状態：手を振るなど、簡単な指示に従えるか。

赤は、すぐに治療が必要な最も重篤な患者向けだ。呼吸数、末梢循環、あるいは指示に反応して従う能力のいずれかに異常がある。実演では、歩けず、毎分40回の呼吸をしている患者に赤のタグが付けられる。

黒は、すでに死亡しているか、ほとんど手の施しようがない患者向けだ。トレーナーたちは、これは放置することを意味するのではないと強調する。こうした患者にも緩和ケアは提供されるが、平常時に使えるような資源はそこにはない。練習では、歩いておらず呼吸もしていない患者が登場する。ミシェルは頭部後屈あご先挙上法で気道を確保し直すよう教わる。彼女が心肺蘇生について尋ねると、トレーナーたちはそれはアルゴリズムに含まれていないと答える。患者一人あたり約1分しかない中で、一人にそれほど多くのスタッフと資源を割くことはできないのだ。彼女がそれを思いついたこと自体はいいと思うと伝えつつ、その患者には黒のタグが付けられる。

ミシェルは、誰かに黒いリストバンドを付けるのはためらってしまうと話す。トレーナーは、だからこそアルゴリズムがあるのだと答える。それによって、「感情を排除した」計算された評価ができるのだと。さらに彼らは、実際の事故の後、スタッフは長い間感情を押し殺してきたせいで泣き崩れることが多く、シミュレーションの後には強いストレスを感じることを覚悟しておくべきだと警告する。

最初の試練は、倒壊したアパートからやって来る患者の波だ。最初の数人は簡単だった。歩けて、話せて、反応もあるので、緑のタグを付けて中へ送る。膝に切り傷を負ったある男性は、先に他の人を助けてくれと言う。

状況はすぐに難しくなる。ある女性は歩けるものの混乱していて、額に切り傷があることも理解していない様子だ。ミシェルは彼女に黄のタグを付ける。彼女はこの種の患者のトリアージを、頭の中で計算問題を解きながら会話を続けようとするようなものだと表現する。患者を落ち着かせながら、フローチャートを思い浮かべようとするのだ。トレーナーは、患者は人間であり、不完全な答えを返してくると指摘する。親指を立ててと頼んで反応がなければ、簡単に誤った分類をしてしまう。その間にもスタッフは、まだ患者が待っていること、そして彼女の患者の一人がふらふらとどこかへ行こうとしていることを繰り返し伝えてくる。

次に、腸が露出した男性がやって来る。トレーナーは、目に見える傷が重要なのではないと言い、何を根拠に判断しているのかと尋ねる。彼女は、歩けず息切れしているという理由で赤のタグを付ける。よく見ると実際には呼吸が非常に遅いのだが、赤のままとなる。

トリアージはミシェルの仕事の一部にすぎない。彼女は赤の患者の処置も行わなければならない。トレーナーたちはこう表現する。病院の前ではトリアージをし、病院の中では治療をする。シミュレーションに参加している医療従事者は全員本物の医師と看護師で、たとえ彼女が間違っていても指示どおりに実行するよう言われている。

最初の治療ケースは内臓脱出の男性で、腹壁の切り傷から腸が飛び出している状態だ。頻脈があり、酸素投与を受けている。ミシェルは、傷を覆って被覆し、すぐに外科医を呼ぶ必要があると正しく答える。トレーナーたちは、腹部の内容物を決して押し戻してはいけないと説明する。患者には手術が必要であり、当面の目標は腸を保護することだ。彼らは手順を一つずつ説明する。露出した腸の上に滅菌生理食塩水に浸した大きな外傷用ドレッシングを当て、次に湿潤を保つための密閉性ドレッシングを重ね、テープで固定する。手術室に連絡し、彼女は次へ移る。

余談として、ミシェルは本物の「ドクター・カーレ」は自分の父親だと説明する。彼女はYouTuberになる前、かつては父親のように医師になる道を歩んでいた。このエピソードは父親を誇りに思わせるチャンスだと彼女は言う。

トレーナーたちはすぐに深刻な問題に気づく。ミシェルは患者を誤って分類しており、パニックに陥り、固まってしまっているのだ。胸を負傷したある男性は歩けるが、それは介助があってのことだ。彼女は最初に緑と言い、それから赤に切り替える。妻が歩けないと言う男性については、二人とも緑のタグを付けてしまう。居合わせた人が「緑、赤、緑、赤。バカじゃないの」と叫ぶ。

トレーナーたちは、なぜこれが重要なのかを説明する。それぞれの色は、ベッド、スタッフ、物資が限られた部屋へ患者を送ることを意味する。過大に分類された患者は、より必要としている人から資源を奪う。過小に分類された患者は必要な治療を受けられず、死亡する可能性もある。彼らはこれをドミノ効果と呼ぶ。初期のミスが後で大きな害をもたらしうるのだ。ミシェルはこれを資源配分の問題だとまとめ、トレーナーたちも同意する。

第1ラウンドの後、ミシェルは完全に圧倒されたと話す。トレーナーたちは、その後には必ず二次トリアージがあると念を押す。患者の容態は変化し、たいていは悪化するので、ミスを早期に発見するための再評価の段階が組み込まれているのだ。彼女はもっと自信を持つよう努力すると言う。

院内で、トレーナーたちは一次評価を教える。これは決まった順序で行う基本的な外傷チェックだ。Aは気道（エアウェイ）：確保されているか。Bは呼吸（ブリージング）：影響を受けていないか、呼吸音は左右とも良好か。Cは循環（サーキュレーション）：脈はあるか、大出血はないか。トレーナーたちによれば、命に関わる問題のほとんどはこの3つの領域に現れる。また、鋭利な器具の周りでは簡単にけがをするので、院内では走らないようにという実践的な注意も付け加える。

このチェックを使うと、赤の患者の一人が、タグが示すよりも安定していることがわかる。トレーナーは、なぜ彼女が赤に分類されたのかと尋ね、黄に下げることを提案する。ミシェルはストレッチャーを2台無駄にしていたことに気づく。トレーナーたちは、これを修正することにもコストがかかると指摘する。患者をゾーン間で移動させるにはスタッフの時間が必要で、MCIではそれが命を奪うこともありうるのだ。

ミシェルは、片目にガラスが入り、左側が見えなくなり、足首のけがで歩けない女性を治療する。女性はおびえていて、その目でまた見えるようになるのかと尋ねる。ミシェルは点滴を確保させ、モルヒネを指示する。トレーナーは、自分たちは患者に嘘をつかないよう努めており、「大丈夫ですよ」とは言わないが、こうした場面では安心させることが非常に大切だと話す。ミシェルは彼女に、できる限りのことをしていると伝える。

次は、腹部に圧挫損傷を負い、自分の作業員たちのことを何度も尋ねる建設現場の責任者だ。ミシェルは彼に鎮痛剤とCTスキャンが必要だと同意し、モルヒネ4ミリグラムが指示される。混乱の中、その指示が不安に対するものなのか痛みに対するものなのかで行き違いが生じ、トレーナーは推測するのではなく質問するよう彼女に促す。

救急隊のストレッチャーに乗った患者が反応しなくなり、酸素飽和度が非常に低くなる。トレーナーは、予測できない割り込みが次々と起こり、あちこちに引っ張られることが最も難しい点の一つだとコメントする。チームはバッグで換気を行い、約6秒に1回呼吸を送りながら、挿管のための薬剤を投与できるよう点滴を確保する。トレーナーたちの説明によれば、挿管は喉にチューブを入れて気道を確保するもので、呼吸していない患者に代わってスタッフが呼吸を送ることも可能にする。

ミシェルは利き手でチューブを操作できるよう、喉頭鏡を利き手ではないほうの手で持つ。喉頭蓋を探す途中で歯を欠けさせてしまい、「医療過誤」と冗談を言う。一つひとつ指導を受けながら、彼女はチューブを挿入し、スタイレットを抜き、バッグを接続する。チューブが食道に入っていないことを確かめるためにまず胃の音を確認し、それから右側で呼吸音を聞く。酸素飽和度は94まで上昇する。彼女はチューブを固定させ、フェンタニル50マイクログラム、ベルセド2ミリグラム、プロポフォールの持続投与を指示する。プロトコルに従い、指示を復唱するよう頼む。

トレーナーたちによれば、地震では多くのシナリオが同時に発生し、さらに予想外の事態も起こる。動くことはできるが歩けない少女がやって来る。付き添いの人はスペイン語を話し、ミシェルは片言のスペイン語で意思疎通を図ろうとする。少女は見当識障害があるようで、骨折もしているように見えるが、呼吸はしていて脈もある。ミシェルは彼女に黄のタグを付け、スタッフに伝えるよう言われる。

次に、20分前に破水し、陣痛が2分間隔だという女性がやって来る。トレーナーたちは、災害とは関係のない問題を抱えた人々も病院にやって来るし、MCIの間は誰もが同じ限られた資源を頼っているので、そうした人々もトリアージを受けると指摘する。ミシェルは最初に彼女に緑のタグを付け、それから出産が迫っているという理由で赤に変更する。彼女はこれは「アルゴリズムにない」とはっきり言い、どうすればいいのかわからないと話す。

ここで、それまでのミスがミシェルに跳ね返ってくる。多くの患者を過大に分類していたために、手術室はすべて埋まっている。場所を空けるには、赤の患者の一人の処置を終わらせなければならない。

その患者は気道が腫れて塞がりかけている。迅速挿管も検討されるが、腫れがひどいため、ミシェルはクリコ（輪状甲状靭帯切開）を行うことにする。甲状軟骨を探し当て、それと輪状軟骨の間を縦に切開して皮膚を切る。チューブをどのくらい挿入するかと聞かれ、肺まで入り込まないよう数インチだけだと答えると、トレーナーはそれを肯定する。カフを膨らませ、CO2検知器を取り付け、空気が片方の肺だけでなく両方の肺に届いていることを聴診で確認する。

これらすべてが、他の患者から絶え間なく邪魔が入る中で行われる。患者たちは誰が先に来たかで言い争い、ある患者はなぜ同僚の容態がまだ説明されないのかと尋ね、ある親族は約束された電話がなかったことに怒り、スタッフは出産間近の女性をベッドに留めようとしている。

出産間近の女性はもうすぐ生まれそうな状態だ。ミシェルは2年前に出産介助についての動画を作ったことがあると話すが、何も覚えていないと言う。スタッフは最善を尽くすよう伝えて分娩キットを開け、患者のジーンズを切る準備をする。そこへ産科から電話が入る。彼らは上の階にいて、産科医はそちらで出産させたいと強く望んでいる。ミシェルは同意し、患者を手術室へ移すことを決め、本人に伝える。産科チームは5分で準備ができると言う。

その間にもスタッフは新たに到着した患者のトリアージを続けており、すべての部屋が埋まっている。目を負傷した女性の夫は、ますます怒りを募らせる。彼は、自分たちは他の誰よりも4倍長く待たされている、後から来た患者がどんどん先に診てもらっている、妻は失明してしまう、と訴える。バイタルを測るのが精一杯なのかと彼が尋ねると、患者があまりにも多いので、そうだと答えられる。

ミシェルは、平常時であればこうした深刻な障害につながるけがの多くは治療できるはずだと振り返る。MCIでは、最も多くの命を救うために取捨選択しなければならず、それは別の誰かの命を救うことに資源を回すために、ある患者が視力を失うのを許すことを意味する場合もある。彼女は、この患者は自分が誤って分類した人だったと指摘し、もし自分がそのミスをしていなければ、彼女はもっと早く治療を受けられたかもしれないと考える。

トレーナーたちによれば、この段階での最大のリスクは、叫ぶ患者や怒った家族の喧騒の中で固まってしまうことだ。トレーナーの一人は、患者に対応するためには素早く我に返れるようにならなければならないと言う。

ミシェルが赤のタグを付けたある男性は、最初に診たときから反応がなく、今は死戦期呼吸をしている。トレーナーは、彼を黒に移す必要があると伝え、決断するよう促す。ミシェルは、自分のミスのせいで赤の部屋はすべて埋まっていると話す。もし資源をもっと効率的に配分していれば、空きがあったかもしれず、この患者は救えたかもしれない。彼女は彼に黒のタグを付ける。それほど客観的にならなければならないのは恐ろしいことで、特にMCIでなければ胸骨圧迫ができたとわかっているだけにそうだ、そして誰かから自ら立ち去るのはとてもつらい、と彼女は言う。

その後、彼女は刺激と決断疲れで頭がいっぱいになり、何時間か座ってただ壁を見つめていたい気分だと語る。また、誰にも良い知らせを伝えられないこと、人々に区切りをつけてあげられないことがつらいとも話す。

黒のタグを付けられた男性ブランソンは、負傷した現場責任者と同じ建設作業班の一員だったことがわかる。ミシェルはHIPAA上、彼に伝えてもよいかをブレットに確認し、それから伝える。ブランソンは発見されて病院に運ばれたが、到着時にはすでに反応がなく、亡くなったと説明する。そして、本当に残念だと伝える。

トレーナーたちはミシェルを3つの項目で評価する。トリアージはF。時にパニックになり、混乱に飲み込まれてしまったからだ。治療はBマイナス。何をすべきか正確にわからないことが多かったが、それは意外ではなかったと彼らは言う。彼女が本当に輝いていたのはコミュニケーションだという。チームと協力し、人を動かし、優先順位をつけ、確認を続けること。こうした状況で実際に命を救うのはそれだと彼らは言う。

医療チームの一人は、このシミュレーションを現実の医療システムと結びつける。このMCIが示したことは大規模に起きており、医療従事者たちは限られた資源で患者をケアしようとする中で、深刻な人手不足とストレスにさらされていると彼らは主張する。人々が「MCI式」の医療を望まないのであれば変化が必要であり、その第一歩は最前線の医療従事者に優しく接し、彼らも人間であり、とてつもないストレスを抱えていることを忘れないことだと言う。さらに彼らは二つ目のポイントを付け加える。人生は美しく、限りがあり、いつ奪われるかわからない。人々はそれに感謝すべきだと。別のチームメンバーは、ほとんどの人はある時点では病気ではないが、誰もがいつかは病気になり、ケアを必要とすると話す。そして視聴者に、より長くより良い生活の質を保つために変えられる習慣について考えるよう勧める。

ミシェルは最後に、こうした決断を下す立場をほんの「ごくわずかに味わった」だけでも、この職業に就くすべての人に対して限りない愛と敬意を抱くようになったと語る。彼女はこのエピソードを医療従事者たちに捧げる。