지진 환자 분류하기: 미셸 카레의 다수 사상자 시뮬레이션 근무

시나리오는 가상의 뉴스 보도로 시작된다. 20년 만에 남부 캘리포니아를 덮친 최대 규모의 지진이 발생했고, 여진은 160회가 넘으며, 부상자는 약 500명이다. 환자들은 구급차로, 걸어서, 기어서, 자가용으로 도착할 예정이고, 몇 명이 올지는 아무도 모른다. 교관들은 바로 그 불확실성 때문에 중증도 분류가 중요하다고 말한다. 미셸은 도착하는 모든 환자를 분류해야 한다.

중증도 분류 책임자로서 미셸이 맡은 일은 도착하는 환자를 신속히 평가해 부상 정도에 따라 색깔을 지정하는 것이며, 목표는 최대한 많은 생명을 구하는 것이다. 주최 측의 한 사람은 이 경험을 TV 드라마 더 피트에 비유하면서 한 가지 큰 차이가 있다고 말한다. TV에서는 배우들에게 대본이 있다. 미셸은 무슨 일이 닥칠지 모르며, 기댈 것은 하루짜리 속성 교육뿐이다.

교관진에는 가정의학과 전문의이자 온라인 의학 교육자인 마이크 바르샤브스키 박사(닥터 마이크)와 함께 라이언, 브렛이 있다. 제작진에 따르면 닥터 마이크는 지금도 매주 환자를 진료하기 때문에 시뮬레이션을 최대한 현실적으로 만들기 위해 합류했다. 닥터 마이크는 가정의학과 수련만으로는 자신도 MCI에 완전히 대비할 수 없다고 말한다. 그는 라이언과 브렛을 실제로 이런 상황을 다루면서 의사들에게 가르치기도 하는 전문가라고 부르며, 자신도 많이 배울 것으로 기대한다고 말한다. 한 교관은 미셸이 겪게 될 과정이 자신들이 응급실 직원 전원에게 실시하는 훈련과 매우 비슷하다고 말한다.

핵심 도구는 START 중증도 분류다. 의료진이 도착하는 환자를 신속하게 평가할 수 있도록 출발점이 되는 지침을 제공하는 흐름도다. 명시된 목표는 가장 많은 환자에게 가장 큰 도움을 주는 것이다. 분류는 네 가지 범주로 나뉜다.

초록은 부상이 가장 경미한 환자를 위한 것이다. 첫 번째 질문은 환자가 걸을 수 있느냐다. 걸을 수 있다면 즉시 초록으로 분류된다. 교관들은 모의 환자에게 자기 쪽으로 걸어와 보라고 요청하며 시범을 보인다.

노랑, 즉 "지연" 범주는 분명히 치료가 필요하지만 당장은 아닌 환자를 위한 것이다. 걸을 수는 없지만 활력징후와 의식 상태는 안정적이다. 미셸은 다음 순서로 확인하는 법을 배운다.

• 환자가 숨을 쉬고 있는가, 그리고 호흡수가 분당 30회 미만인가?
• 관류: 손톱을 눌렀다가 하얗게 된 색이 2초 이내에 정상으로 돌아오면 다음 단계로 넘어간다.
• 의식 상태: 손을 흔들어 보라는 것처럼 간단한 지시를 따를 수 있는가?

빨강은 즉각적인 치료가 필요한 가장 위중한 환자를 위한 것이다. 호흡수, 관류, 또는 지시에 반응하고 따르는 능력 중 어딘가에 이상이 있다. 시범에서는 걸을 수 없고 분당 40회로 호흡하는 환자에게 빨강 태그가 붙는다.

검정은 사망했거나 해줄 수 있는 것이 거의 없는 환자를 위한 것이다. 교관들은 이것이 그 환자들을 외면한다는 뜻은 아니라고 강조한다. 이들도 완화 치료는 받지만, 평소라면 쓸 수 있는 자원이 이때는 없다. 연습 과정에서 한 환자가 걷지도 숨을 쉬지도 않는다. 미셸은 머리 젖히고 턱 들기로 기도 위치를 바로잡는 법을 배운다. 미셸이 심폐소생술에 대해 묻자, 교관들은 그것이 알고리즘에 포함되지 않는다고 답한다. 환자 한 명당 약 1분밖에 없는 상황에서 한 사람에게 그만큼 많은 인력과 자원을 투입할 수 없다는 것이다. 교관들은 그런 생각을 한 것은 좋다고 말하지만, 그 환자에게는 검정 태그가 붙는다.

미셸은 누군가에게 검정 손목밴드를 채우는 것이 망설여진다고 말한다. 한 교관은 바로 그 때문에 알고리즘이 존재한다고 답한다. 알고리즘은 "감정을 배제한" 계산된 평가를 가능하게 해준다. 교관들은 또한 실제 사고가 끝난 뒤 직원들이 너무 오랫동안 감정을 억누른 탓에 무너지는 경우가 많다며, 시뮬레이션이 끝나면 극심한 스트레스를 느낄 각오를 하라고 경고한다.

첫 번째 도전은 무너진 아파트 건물에서 온 환자 무리다. 처음 몇 명은 간단하다. 걷고, 말하고, 반응하니 초록 태그를 받고 안으로 보내진다. 무릎이 찢어진 한 남성은 다른 사람부터 도와주라고 말한다.

상황은 금세 어려워진다. 한 여성은 걸을 수는 있지만 혼란스러워하고, 이마에 상처가 났다는 것도 이해하지 못하는 듯하다. 미셸은 그녀에게 노랑 태그를 붙인다. 미셸은 이런 환자를 분류하는 일을 머릿속으로 수학 문제를 풀면서 대화를 이어가려는 것에 비유한다. 환자를 진정시키면서 동시에 흐름도를 떠올려야 한다는 것이다. 한 교관은 환자도 사람이라 완벽한 답을 하지 않는다고 지적한다. 엄지를 들어 보라고 했는데 반응이 없으면 누군가를 쉽게 잘못된 범주에 넣을 수 있다. 그사이 직원들은 더 많은 환자가 기다리고 있다고, 미셸의 환자 한 명이 어디론가 가고 있다고 계속 상기시킨다.

이어 장이 밖으로 드러난 남성이 도착한다. 한 교관은 눈에 보이는 부상이 중요한 게 아니라며 무엇을 근거로 판단하는지 묻는다. 미셸은 그가 걸을 수 없고 숨이 가쁘다는 이유로 빨강 태그를 붙인다. 자세히 보니 실제로는 매우 느리게 호흡하고 있었지만, 그는 빨강으로 유지된다.

중증도 분류는 미셸 업무의 일부일 뿐이다. 미셸은 빨강 환자들에게 처치도 해야 한다. 교관들은 이렇게 표현한다. 병원 앞에서는 분류하고, 병원 안에서는 치료한다. 시뮬레이션에 참여한 의료진은 모두 실제 의사와 간호사이며, 미셸의 지시가 틀렸더라도 그대로 수행하라는 지침을 받았다.

첫 번째 치료 사례는 내장 탈출, 즉 복벽의 상처를 통해 장이 튀어나온 남성이다. 그는 빈맥 상태이고 산소를 공급받고 있다. 미셸은 상처를 덮고 드레싱한 뒤 즉시 외과의를 불러야 한다고 정확히 말한다. 교관들은 복부 내용물을 절대 다시 밀어 넣어서는 안 된다고 설명한다. 환자에게는 수술이 필요하고, 당장의 목표는 장을 보호하는 것이다. 교관들은 과정을 차근차근 안내한다. 드러난 장 위에 멸균 식염수에 적신 대형 외상용 드레싱을 덮고, 그 위에 수분을 유지하는 폐쇄 드레싱을 덮은 다음 테이프로 고정한다. 수술실에 연락하고 미셸은 다음으로 넘어간다.

여담으로 미셸은 진짜 "닥터 카레"는 자신의 아버지라고 설명한다. 미셸은 유튜버가 되기 전 아버지처럼 의사가 되는 길을 걷고 있었고, 이번 에피소드를 아버지를 자랑스럽게 해드릴 기회라고 부른다.

교관들은 곧 심각한 문제를 발견한다. 미셸이 환자를 잘못 분류하고, 공황이 찾아오고, 얼어붙고 있는 것이다. 가슴을 다친 한 남성은 걸을 수는 있지만 부축을 받아야만 가능하다. 미셸은 처음에 초록이라고 했다가 빨강으로 바꾼다. 아내가 걸을 수 없다고 말하는 한 남성은 아내와 함께 둘 다 초록 태그를 받는다. 지켜보던 한 사람이 "초록, 빨강, 초록, 빨강. 바보 아니야?"라고 소리친다.

교관들은 이것이 왜 중요한지 설명한다. 각 색깔은 환자를 병상, 인력, 물품이 한정된 공간으로 보낸다. 과대 분류된 환자는 더 필요한 사람의 자원을 빼앗는다. 과소 분류된 환자는 필요한 치료를 받지 못해 사망할 수도 있다. 교관들은 이를 도미노 효과라고 부른다. 초반의 실수가 나중에 큰 피해를 낳을 수 있다는 것이다. 미셸은 이를 자원 배분 문제라고 요약하고, 교관들도 동의한다.

첫 라운드가 끝난 뒤 미셸은 완전히 압도당한 기분이었다고 말한다. 교관들은 항상 2차 분류가 뒤따른다는 점을 상기시킨다. 환자의 상태는 변하고, 대개 나빠지기 때문에, 실수를 조기에 잡아낼 수 있도록 재평가 단계가 기본으로 들어가 있다. 미셸은 좀 더 자신감을 가져보겠다고 말한다.

안에서 교관들은 미셸에게 정해진 순서로 진행하는 기본 외상 점검인 1차 평가를 가르친다. A는 기도(airway)로, 기도가 확보되어 있는가? B는 호흡(breathing)으로, 호흡에 이상이 있는가, 양쪽 호흡음은 좋은가? C는 순환(circulation)으로, 맥박이 있는가, 대량 출혈이 있는가? 교관들은 생명을 위협하는 문제 대부분이 이 세 영역에서 드러난다고 말한다. 또한 날카로운 기구 주변에서는 다치기 쉬우니 안에서 뛰지 말라는 실용적인 경고도 덧붙인다.

이 점검을 해보니 빨강 환자 한 명이 태그가 시사하는 것보다 안정적인 상태로 드러난다. 한 교관은 왜 그녀가 빨강으로 분류됐는지 묻고 노랑으로 내리자고 제안한다. 미셸은 들것 두 개를 낭비했다는 것을 깨닫는다. 교관들은 이를 바로잡는 데도 대가가 따른다고 지적한다. 구역 사이로 환자를 옮기는 데 인력의 시간이 들고, MCI에서는 그것이 생명을 대가로 치를 수 있다.

미셸은 한쪽 눈에 유리가 박히고 왼쪽 시력을 잃었으며 발목 부상으로 걸을 수 없는 여성을 치료한다. 여성은 겁에 질려 그 눈으로 다시 볼 수 있느냐고 묻는다. 미셸은 정맥 주사를 놓게 하고 모르핀을 지시한다. 한 교관은 자신들은 환자에게 거짓말을 하지 않으려 하고 "괜찮아질 거예요"라고 말하지 않지만, 이런 순간에는 안심시키는 것이 매우 중요하다고 말한다. 미셸은 그녀에게 최선을 다하고 있다고 말한다.

다음은 복부 압궤 손상을 입고 계속 자기 작업반원들의 안부를 묻는 건설 현장 반장이다. 미셸은 그에게 진통제와 CT 촬영이 필요하다는 데 동의하고, 모르핀 4밀리그램이 지시된다. 혼란 속에서 그 지시가 불안 때문인지 통증 때문인지를 두고 혼선이 생기고, 한 교관은 짐작하지 말고 질문하라고 미셸을 다그친다.

EMS 들것에 실린 환자 한 명이 산소포화도가 매우 낮은 상태로 의식을 잃는다. 한 교관은 미리 계획할 수 없는 방해가 계속 생기고, 여러 방향으로 끌려다니는 것이 가장 어려운 부분 중 하나라고 말한다. 팀은 약 6초에 한 번씩 백으로 환자에게 호흡을 불어넣고, 그동안 삽관용 약물을 투여할 수 있도록 정맥 주사를 잡는다. 교관들은 기관 삽관이 목구멍으로 관을 넣어 기도를 확보하는 동시에, 숨을 쉬지 않는 환자를 대신해 의료진이 호흡을 시킬 수 있게 해준다고 설명한다.

미셸은 주로 쓰는 손으로 관을 조작할 수 있도록 후두경을 주로 쓰지 않는 손에 쥔다. 후두개를 찾다가 그 과정에서 치아를 하나 깨뜨리고는 "의료 사고네요"라고 농담한다. 단계별 지도를 받으며 미셸은 관을 넣고, 탐침을 제거하고, 백을 연결한다. 관이 식도에 들어가지 않았는지 확인하기 위해 먼저 위를 확인한 뒤 오른쪽에서 호흡음을 듣는다. 산소포화도가 94까지 오른다. 미셸은 관을 고정하게 하고 펜타닐 50마이크로그램, 버세드 2밀리그램, 프로포폴 점적 주입을 지시한다. 프로토콜에 따라 지시 내용을 복창해 달라고 요청한다.

교관들은 지진이 여러 시나리오를 한꺼번에, 게다가 예상 밖의 상황까지 만들어낸다고 말한다. 몸은 움직일 수 있지만 걷지 못하는 어린 소녀가 도착한다. 보호자는 스페인어를 쓰고, 미셸은 서툰 스페인어로 소통하려 애쓴다. 소녀는 방향 감각을 잃은 듯하고 골절이 있는 것 같지만, 호흡과 맥박은 있다. 미셸은 소녀에게 노랑 태그를 붙이고, 담당 직원에게 알리라는 말을 듣는다.

그다음 한 여성이 20분 전에 양수가 터졌고 진통 간격이 2분이라고 말한다. 교관들은 재난과 관계없는 문제를 가진 사람들도 여전히 병원에 오며, MCI 중에는 모두가 같은 한정된 자원을 쓰기 때문에 이들도 중증도 분류를 거친다고 지적한다. 미셸은 처음에 그녀에게 초록 태그를 붙였다가, 곧 출산할 상황이라 빨강으로 바꾼다. 미셸은 이건 "알고리즘에 없는" 상황이라 어떻게 해야 할지 모르겠다고 솔직하게 말한다.

바로 이 지점에서 앞선 실수의 대가가 돌아온다. 너무 많은 환자를 과대 분류한 탓에 수술실이 전부 차 있다. 자리를 만들려면 빨강 환자 중 한 명의 처치를 마쳐야 한다.

그 환자는 기도가 부어올라 막히고 있다. 신속 삽관도 고려되지만 부기가 심해서 미셸은 크라이(윤상갑상연골절개술)를 하기로 결정한다. 미셸은 갑상연골을 찾고 그것과 윤상연골 사이를 세로로 절개해 피부를 가른다. 관을 얼마나 깊이 넣어야 하느냐는 질문에, 미셸은 폐까지 내려가지 않도록 몇 인치만 넣는다고 답하고 교관이 맞다고 확인해 준다. 커프를 부풀리고 이산화탄소 감지기를 연결한 뒤, 공기가 한쪽 폐만이 아니라 양쪽 폐에 모두 들어가는지 청진으로 확인한다.

이 모든 일이 다른 환자들의 끊임없는 방해 속에서 일어난다. 환자들은 누가 먼저 왔는지를 두고 다투고, 한 사람은 왜 동료의 상태를 아직도 설명해 주지 않느냐고 묻고, 한 가족은 약속된 전화가 오지 않았다며 화를 내고, 직원들은 진통 중인 여성을 침대에 붙잡아 두려 애쓴다.

진통 중인 여성은 출산이 임박했다. 미셸은 2년 전에 아기 받는 법에 관한 영상을 만든 적이 있지만 하나도 기억나지 않는다고 말한다. 직원들은 최선을 다하라며 분만 키트를 열고, 환자의 청바지를 잘라낼 준비를 한다. 그때 산부인과에서 연락이 온다. 그들은 위층에 있고, 산부인과 의사는 그곳에서 아기를 받는 편이 훨씬 낫다고 한다. 미셸은 동의하고, 환자를 수술실로 보내기로 결정해 환자에게 알린다. 산부인과 팀은 5분 안에 준비하겠다고 한다.

그사이 직원들은 새로 도착하는 환자들을 계속 분류해 왔고, 모든 방이 꽉 찼다. 눈을 다친 여성의 남편은 점점 더 화를 낸다. 그는 다른 누구보다 네 배나 오래 기다렸고, 나중에 온 환자들이 계속 먼저 들어가며, 아내가 실명할 거라고 말한다. 그는 활력징후를 재는 게 최선이냐고 묻는다. 환자가 너무 많아서 그렇다는 대답이 돌아온다.

미셸은 평소라면 이런 심각한 부상 중 상당수를 치료할 수 있었을 것이라고 돌아본다. MCI에서는 가장 많은 생명을 구하기 위해 선택해야 하고, 그것은 다른 사람의 생명을 구하는 데 자원을 쓰기 위해 한 환자가 시력을 잃도록 내버려 두는 것을 의미할 수도 있다. 미셸은 이 환자가 자신이 잘못 분류했던 환자라는 점을 지적하며, 그 실수를 하지 않았다면 그녀가 더 일찍 치료받을 수 있지 않았을까 생각한다.

교관들은 이 단계에서 가장 큰 위험은 비명을 지르는 환자들과 화난 가족들의 소음 속에서 얼어붙는 것이라고 말한다. 한 교관은 환자들에게 대응하려면 그런 상태에서 재빨리 빠져나올 수 있어야 한다고 말한다.

미셸이 빨강 태그를 붙였던 한 남성은 처음 봤을 때부터 의식이 없었고 이제는 임종 호흡을 하고 있다. 한 교관은 그를 검정으로 옮겨야 한다며 결정을 내리라고 재촉한다. 미셸은 자신의 실수 때문에 빨강 방이 전부 찼다고 말한다. 자원을 더 효율적으로 배분했다면 자리가 있었을지도 모르고, 그 환자를 살릴 수 있었을지도 모른다. 미셸은 그에게 검정 태그를 붙인다. 미셸은 그렇게까지 객관적이어야 한다는 것이 끔찍하다고, 특히 MCI가 아니었다면 흉부 압박을 할 수 있었다는 걸 알기에 더욱 그렇고, 누군가에게서 적극적으로 등을 돌리는 것은 정말 힘든 일이라고 말한다.

이후 미셸은 자극과 결정 피로에 너무 짓눌려서 몇 시간 동안 앉아서 벽만 바라보고 싶다고 털어놓는다. 또한 누구에게도 좋은 소식을 전할 수 없었고, 사람들에게 마음의 정리를 할 기회를 줄 수 없다는 것이 힘들다고 말한다.

검정 태그를 받은 남성 브런슨은 부상당한 현장 반장과 같은 건설 작업반 소속이었던 것으로 밝혀진다. 미셸은 HIPAA상 그에게 알려도 되는지 브렛에게 확인한 뒤 사실을 전한다. 브런슨이 발견되어 병원으로 이송됐지만 도착했을 때 이미 의식이 없었고 결국 사망했다고 설명한다. 미셸은 그에게 정말 유감이라고 말한다.

교관들은 미셸을 세 가지 항목으로 평가한다. 중증도 분류는 F를 받는다. 때때로 공황에 빠져 휩쓸렸기 때문이다. 치료는 B 마이너스다. 정확히 무엇을 해야 할지 모를 때가 많았는데, 교관들은 그것이 놀랍지 않았다고 말한다. 교관들이 미셸이 정말 빛났다고 말하는 부분은 소통이다. 팀과 협력하고, 사람들을 이동시키고, 우선순위를 정하고, 계속 상황을 확인한 것이 이런 상황에서 실제로 생명을 구하는 일이라고 교관들은 말한다.

의료진 중 한 명은 이 시뮬레이션을 실제 의료 시스템과 연결한다. 그는 이번 MCI가 보여준 일이 대규모로 벌어지고 있으며, 의료 종사자들이 한정된 자원으로 환자를 돌보려 애쓰는 가운데 엄청난 인력 부족과 스트레스가 존재한다고 주장한다. 사람들이 "MCI식" 의료를 원하지 않는다면 변화가 필요하며, 그 시작은 최전선의 의료 종사자들에게 친절하게 대하고 그들도 엄청난 스트레스를 받는 사람이라는 사실을 기억하는 것이라고 말한다. 그는 두 번째 요점도 덧붙인다. 삶은 아름답고 유한하며 언제든 빼앗길 수 있으니, 사람들은 그것에 감사해야 한다는 것이다. 또 다른 팀원은 대부분의 사람은 특정 시점에 아프지 않지만, 누구나 언젠가는 아프게 되고 치료가 필요해진다고 말한다. 그는 시청자들에게 더 오래 더 나은 삶의 질을 누리기 위해 바꿀 수 있는 습관이 무엇인지 생각해 보라고 권한다.

미셸은 이런 결정을 내리는 사람이 되어 본 이 "아주 작은 맛보기"만으로도 이 직업에 종사하는 모든 이에게 무한한 사랑과 존경을 품게 되었다고 말하며 마무리한다. 미셸은 이 에피소드를 의료 종사자들에게 바친다.