うつからの回復は「休む練習」と「やめる練習」から――休職の判断、使える制度、再発を防ぐトレーニング

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概要

精神科医の益田裕介氏と、陸上自衛隊初の心理幹部を務めた心理カウンセラーの下園壮太氏が、うつ病や適応障害で仕事を休むべきタイミング、休職中と復職後の回復の経過、再発を防ぐためのトレーニングについて語った対談の後編である。両氏の主張は共通している。頑張りすぎる人ほど休めず、やめられない。だから回復には、休むことと途中でやめることを練習として身につける必要がある、という立場だ。

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「休めるならいつ休んでもいい」――段階的な休み方

司会の柴田阿弥氏は、前編で紹介された「うつ状態の変化の図」をもとに、どの段階になったらすぐ休職すべきかを尋ねた。下園氏の答えは「そんなに簡単に、こうなったらこう、というものはない」だった。休めるのであれば、いつ休んでもいい。第1段階の下の方で1週間ほど休めるなら、それがベストだという。ところが第2段階に入ると、本当は休んだ方がいいのに、本人が休みにくくなる。頑張ってしまうのである。

下園氏が最近勧めている休み方は、約30年前の米軍のやり方を下敷きにしている。戦場で調子を崩した兵士をすぐ医療に回すのではなく、休憩所のような場所をつくり、「疲れているだけだから休憩しろ」と伝える。そこでしっかり睡眠を取らせ、温かい食事をとらせ、武器の手入れをさせる。「まだ戦える」という雰囲気の中で休ませると、3日ほどで多くの兵士が回復したという。下園氏は、これは兵士が若かったからでもあると付け加えた。そこで回復しなかった人には7日間のコースがあり、それでも回復しなかった人が初めて医療のラインに乗り、1か月以上休む。

下園氏はこの段階的な休み方を現代でも勧めており、「3日間のお家入院」と呼んでいる。入院しているのと同じつもりで、とにかく睡眠だけを取る。うつっぽく焦っている状態でも3日間ならなんとかできるのではないか、それだけでかなり回復する人もいる、というのが下園氏の考えだ。柴田氏は、土日や祝日を挟めばできそうだと応じた。

3日や7日の休みを何度か経験すると、休んでも怖くないと少しずつ思えるようになる、と下園氏は言う。休んで何をすればいいのかという「休み方」のコツも、繰り返すうちにつかめてくる。そうした土台ができていれば、いざというときに受診して診断書をもらい、1か月以上休むという選択もしやすくなる。柴田氏は「休むのにもコツや練習がいる」という点に強くうなずいていた。

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医師から見た休職の判断と、その時代による変化

益田氏は、休職のタイミングの判断は難しいと前置きした。医師として明確なのは、入院が必要な水準の人は必ず休職だということだ。食べられない、眠れない、水が飲めず点滴が必要、あるいは自殺未遂があった場合である。

それ以外の場合について、益田氏は診察室での見え方に注意を促す。患者は診察室では気を張っているのでよく見える。職場でも家族の前でも同じだ。「0.8掛けとは言わないけれど」、見えている状態より少し悪いだろうという目安で考えているという。

休職の判断は時代とともに変わってきた、とも益田氏は話す。働き方改革前の2013〜14年ごろは休職のハードルが高く、「仕事を辞める前に休職してくれ」という状況だった。当時は「うつ病というものはなく甘えだ」という世界観で、仕事を辞めるくらいなら死を選ぶような空気すらあった。今振り返ると変な感じがするが、当時はそうだったという。現在は休職が生き方の選択肢のひとつになっており、休みたいなら休むのは権利だ。そのため益田氏は、本人が希望すれば休めるようにし、できるだけ断らないようにしている。

また、家族や上司が「休んだ方がいい」と言うときは、相当な状態だと益田氏は見る。他人の生活に関わることなので、めったなことでは言えないからだ。それでもあえて言うのなら、本人が嫌がっていても休むべきで、診察室で少し見ただけの医師の意見より、そちらの方が正しいと述べた。

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「ふとした瞬間に涙が出る」――休むべきサイン

具体的なサインとして益田氏がよく挙げるのは、ふとしたタイミングで涙がポロポロ出てくることだ。朝起きて急いで食事をし、急いで準備して出かけるあいだは、アドレナリンが出ていて自分の疲れをごまかしている。電車に乗ってふと息をついたときに涙が出てきたら、休んだ方がいいという。柴田氏も、電車の中で泣いている人を見たことがあると話した。

自宅でも同じだと益田氏は言う。友人と家で食事をし、少し酒を飲んだあとにやることもなくYouTubeを見ていて、泣くような場面ではないのに友人がボロボロ泣いていたら、休んだ方がいいと言ってあげるべきだという例を挙げた。

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セルフチェックとしての座禅と「いいとこ探し30」

自分で確認できる方法として、益田氏は座禅を勧めている。目を閉じて深呼吸をするだけだが、調子の悪い人はこれを5分続けられない。そわそわしたり、目を閉じていると怖くなったり、涙が出てきたりする。毎日続けると、自分の体や心の状態がわかるようになるという。スポーツ選手が準備体操をしながら体のどこをひねっているかを確かめるように、こまめに自分の調子を見ていくと「つかめる」ようになる、というのが益田氏の説明だ。

下園氏が紹介したのは、自衛隊で隊員がうつにならないためのトレーニングの一環として行っていた「いいとこ探し30」だ。物事を被害的に見るのではなく、ポジティブに見る練習である。目の前のペンなど何でもいいので、そのよいところを30個一気に挙げる。大きさがちょうどいい、色合いがいい、ロゴがかっこいい、握りの具合や太さがいい、といった具合だ。普段なら30個ほどすぐ言えるが、第2段階に入るとぱたっとできなくなり、その差は驚くほど大きいという。

下園氏はこれを歩行にたとえた。平地では普通に歩けても、坂道や階段になると膝の不調が急に表に出る。普段できていたことが少し負荷をかけるとできなくなる、その状態が第2段階だと考えてほしいと述べた。いつもできることができないと気づくことが大事だという。

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復職までの期間と、復職の目安の変化

休職から復職までの期間について、益田氏はこれも変わってきたと話す。10年ほど前は、1日でも早く復帰させないとかわいそうだという考え方だった。最近は3〜6か月、1年以上でも普通になっている。今は休職中に自分探しも含めて行い、働けそうになっても、自分の人生を見直してから復帰する流れになってきたという。

復職の目安も変わった。以前は仕事が7割ほどできそうなら復帰し、働きながら脳の回復を待っていた。最近は職場側が「フルに回復してから戻ってきてほしい」と求めることが増え、残業はしなくてもいいから100%、せめて9割はやってほしいという職場が多くなったという。益田氏は、以前よりきつくなっていると感じている。

さらに益田氏は、働くモチベーションが本人の中で腹落ちしていないと、戻ってもすぐ折れてしまうと指摘した。10年前ごろまでは、働くのは当たり前だと自分たちも思っていて、そこに迷いはなかった。今は若い人だけでなく50〜60代も含めて、なぜ生きているのか、なぜこの仕事をするのかについて自分なりの答えがある程度ないと戻れない。家での日常生活を少し楽しめるくらいまで回復しないと戻れない、というのが益田氏の見方である。

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休職を支える制度

お金の心配から休職をためらう人も多い。益田氏がまず挙げたのは傷病手当金だ。社会保険料を払っている人が受け取れる制度で、給料の3分の2が最大1年半支給される。この期間を権利として休む人が増えてきた、と益田氏は感じている。

ほかに活用できる制度として、益田氏は次のものを挙げた。

  • 自立支援(医療):医療費が1割になる。
  • 障害者手帳:通院から半年経つと取得できる。会社に申請すると、会社は障害者を雇用していることになり雇用率を満たせる。税金面での援助もあり、手取りが増える。
  • 障害年金:初診から1年半で受給できる。

益田氏は、こうした制度を使ってお金を少し増やすという方法もあると述べた。

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両立支援制度――主治医と職場をつなぐ仕組み

復帰時の制度として益田氏が紹介したのが両立支援制度だ。これまではがん患者のみが対象だったが、精神疾患も含めて、働きながら治療しようという趣旨で始まった。司会の柴田氏によれば、今年4月1日から努力義務になったという。

仕組みについての益田氏の説明はこうだ。主治医が「良くなった」と判断すると、その情報が患者を通じて産業医側に伝わる。産業医や職場の担当者と患者が、両立支援のカードのようなものを書き、会社では今こういう状況だ、ここまでは配慮できる、といった内容を共有する。主治医側はそれを見て、この患者がどういう働き方をしているのか、どういう働き方ができるのかを把握し、患者と相談しながら調整する。

調整の例として益田氏は、在宅勤務を増やす、この職務内容なら在宅勤務ができそうだと検討する、通勤ラッシュがきつければ定時ではなく時間をずらす、といったことを挙げた。早めに出て早めに帰る患者もいれば、ラッシュを避けて遅めに出て遅めに帰る人もいる。こうした調整を手紙のやりとりで行うことで、いい働き方ができるという。

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回復のロードマップ:「回復期」と「リハビリ期」

最後のトピックで、下園氏は回復の経過を図で説明した。うつになる時期を「落ち込み」とし、パフォーマンスが落ちて受診や入院などが必要になるところが「底」である。そこから休職や休養、薬物療法などで回復していくのが「回復期」だ。

その先に「リハビリ期」がある。一般的には職場に復帰したら終わりと思われがちだが、本人にとってはそこからが長い。働きながらなので、すぐには回復しない。職場で揉まれるうちに、うつっぽい思考が修正され、徐々に自信が戻ってくる。自信が戻ると、やる気や楽しさが本来の自分のようになっていく。下園氏は、そこまで半年から1年、1年半ほどかかる人が多いように思うと話した。

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回復期のサイン――よく寝て、よく食べる

回復期にはどんな変化が出るのかという柴田氏の質問に、益田氏は臨床的な特徴として「ものすごく寝る」ことを挙げた。1日14時間ほど眠り、家族が心配になるほどだ。食欲も増え、甘いものなどを我慢できなくなる。回復期には一気にエネルギーを溜め込もうとするのだという。

益田氏は、ここで「それでいい」と伝えることが大事だと言う。ここで我慢してダイエットを始めたりすると、せっかく脳が回復しようとしているのに足を引っ張り、また悪くなってしまう。職場に戻れば食べる時間もなくなって自然と痩せるので、安心していいと話した。

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リハビリ期の危うさと「伴走者」

回復期とリハビリ期の違いについて、下園氏は実感の差を挙げた。回復期には、うつっぽい心理状態は残っていても、何かができた、何かに集中できたという回復の実感を日々得られることが多い。一方、職場でリハビリをしている間は、なかなかできない、なかなか治らないという苦痛が続く。下がったときにそのまま奈落に落ちるのではないかという恐怖を何度も味わいながら進むことになる。

柴田氏が「緩やかな上り坂なので、昨日と今日の変化に気づきにくそうだ」と言うと、下園氏は、上向きの変化には気づきにくいが、下向きの変化にはとても敏感になり、下向きのベクトルを想像してしまうのだと応じた。

下園氏は自衛隊で、自殺に関わる事案が起きると現場に駆けつけてケアをする活動を200件以上行ってきた。亡くなるケースの中には、このリハビリ期にあたるケースが少なくないという。だからこそ、職場復帰後こそ会社側もしっかりサポートしなければならない、と下園氏は考えている。

回復期を長くすればリハビリ期を短くできるのか、という柴田氏の問いに、下園氏は「そうでもない」と答えた。何もしなくても体力は戻るが、思考と自信は現場で少しずつ慣らしていく必要がある。下園氏は大谷翔平選手のリハビリを例に挙げた。キャッチボールでも少しずつ遠くに投げていくように、段階を踏むことが欠かせない。それが緩やかであるぶん、しんどくて長いのだという。

益田氏もこれに同意し、医療側の問題を指摘した。良くなってきたリハビリ期に、再発予防として3か月分の抗うつ薬を出し、2分の診療で終わらせる医師がとても多い。しかしこの時期こそ、価値観を再構築するように生き方を見直す必要があり、そこには伴走者がいる。それも家族や友人、職場ではなく、まったく無関係の人が伴走者でいてくれると非常にいい、と益田氏は話した。

リハビリ期は「生き方を変える」チャンス

下園氏は、リハビリ期は人生の中でチャンスの時期だと考えている。人は生き方を変えなければと思っていても、なかなか変えられない。下園氏によれば、人が変わるには2つの条件がそろう必要がある。1つは本当にニーズがあること、もう1つはそれを実行できる体力と気力があることだ。

下園氏はダイエットを例にした。ダイエットは必要だと思っていても、本当に必死かというとそうでもない。テレビ番組に出なければならないとなれば必死でやるが、そうでなければやらない。うつになると、必死感はものすごく強くなる。しかし回復期にはエネルギーがないので、いろいろ変えることはできない。リハビリ期になると、変わりたいという必要性と、追いついてきた体力・やる気がそろう。

だからこの時期に、今回うつになった原因は何か、何を工夫すれば次は回避できるかを考え、自分でコントロールできるようにしていく。下園氏の場合、1年ほどかけて、だいたい月1回の定点でクライアントと会い、指導しているという。

益田氏は、カウンセリングはむしろリハビリ期にこそやるべきだと述べた。調子が悪いときはカウンセリングの内容が頭に入らない。カウンセリングは抽象的なものを扱い、過去のトラウマに触れることもあるので、とても難しい。だからリハビリ期にゆっくり時間をかけて行うものだという。柴田氏は、底や回復期にカウンセリングをするものだと思っていたので、イメージが違ったと話した。

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再発を防ぐトレーニング①:疲労を軸に考える

うつ状態の再発を防ぐトレーニングとして、下園氏はまず「疲労」の捉え方を挙げた。多くの人は、うつになった原因を、過去の親との人間関係や、自分が発達障害であることなどに求める。下園氏は、そうした要因はあるだろうと認めたうえで、疲労をコントロールしさえすれば、生きにくさがあってもそれが2倍、3倍になることはないと述べる。疲労こそが問題を大きく膨らませるポイントだという考えだ。

柴田氏が、疲れているとどうでもいい嫌なことまで思い出してしまう、それが自分にとって大きいことだとさらに大きく感じる、と話すと、下園氏は、なぜそれが嫌なのかという細かい原因ではなく、まず疲労に目を向けることだと応じた。この時期に疲労という概念をしっかり整理することが1つ目のポイントである。

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再発を防ぐトレーニング②:「今日やめる」「途中でやめる」練習

疲労なら休めばいいと理解できても、多くの人はそれができない。下園氏はその理由を、一言で言えば自分に厳しいから、そして世の中に対する期待値も高く、休む練習ができていないからだと説明した。柴田氏が「諦めたら試合終了だと習った」と笑うと、下園氏は「そう、そう」と応じた。

下園氏が組むメニューはこうだ。回復期の最初はとにかく寝る時期で、1か月ほど寝る。1か月ほど過ぎたら、少しずつ体から動かしていくよう助言し、体操やウォーキング、ピラティス、ヨガといった負荷の少ない運動を課題として与える。すると多くのクライアントは「わかりました、休まずにやります」と言い、前のめりで取り組んでしまう。

そこで下園氏は、計画があっても調子を見て「今日はやめる」練習、あるいは始めても途中で中断する練習をさせる。本人にとってはこれが難しい。やめられたら報告してもらい、「中断できましたか、素晴らしい」と拍手する。これまで計画通りに自分をがむしゃらに合わせてきたやり方とは違う、というメンタルを育てていくのだという。復職後にいきなり仕事を中断しようとしても難しいので、まずは一人でできる小さなことから、半年から1年かけて中断の練習を続ける。柴田氏は、運動は体にいいことで、始めると乗ってきてしまうからこそ、意識的にやめる練習が必要なのだと受け止めた。

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諦めることとライフステージ

益田氏は、やめる練習を繰り返すことで、諦めることを覚えていくと話した。人生にはライフステージがあり、20代で悩んでいたことや重要だったことを、40代で同じように悩むわけではない。病気の前と後でもライフステージは変わるが、そこがなかなか理解されにくいという。

諦めることは寂しくもあるが、人生はそもそもそういうものだと益田氏は言う。年齢とともに別れがあり、若いうちは主役を張っていても、年をとれば脇役になっていく。日々の諦める練習はその練習でもあり、日本的、仏教的だとも述べた。下園氏がよく口にする「仕方ない」にも通じる。諦めて終わりを決め、ときどき昔を懐かしむのも人生の楽しみだ。ドーパミン的な楽しみとは違う、しみじみとした楽しみも大事で、それも努力して手に入れるものだと益田氏は話した。

26:30

最後に:データで自分を見ることと、治療のゴール

締めくくりのアドバイスとして、下園氏は、中断する練習のためにもまず自分の疲労感に気づけることが大事だと述べた。人は普段、何かあっても疲労感を麻痺させて頑張っている。うつをきっかけに疲労感をしっかり感じられるように整えるためのコツとして、下園氏は、今日はどれくらい眠ったか、どれくらい酒を飲んだか、どれくらい不安だったかといった、人それぞれの指標で自分の体調を客観的に見るデータ管理をリハビリ期にやっておくことを勧めた。元気になったときには「このグラフとだいぶ違う」と分かり、また不調になったときには「あのときと似ている」と気づける参考になるという。

益田氏は、人生は何かに到達するためではなく、楽しむために生きているのだということを、みんな忘れがちだと話した。患者は、ここに到達すればうつはない、ここに到達すれば幸せだと考えがちだ。しかし益田氏の患者には、資産50億円ほどの人や大企業の社長、有名人もいるが、悩みがないわけではない。益田氏がいつも言う精神科治療のゴールは、「仕方がない」と思って感情に支配されずに淡々と行動できること、そして行動している過程の中で、ふと生まれてきてよかったと思える時が来ることだ。そうしたほのぼのとした幸せを大事にしてほしい、と益田氏は語った。