うつからの回復は「休む練習」と「やめる練習」から――休職の判断、使える制度、再発を防ぐトレーニング
PIVOT 公式チャンネル精神科医の益田裕介氏と、陸上自衛隊初の心理幹部を務めた心理カウンセラーの下園壮太氏が、うつ病や適応障害で仕事を休むべきタイミング、休職中と復職後の回復の経過、再発を防ぐためのトレーニングについて語った対談の後編である。両氏の主張は共通している。頑張りすぎる人ほど休めず、やめられない。だから回復には、休むことと途中でやめることを練習として身につける必要がある、という立場だ。
「休めるならいつ休んでもいい」――段階的な休み方
司会の柴田阿弥氏は、前編で紹介された「うつ状態の変化の図」をもとに、どの段階になったらすぐ休職すべきかを尋ねた。下園氏の答えは「そんなに簡単に、こうなったらこう、というものはない」だった。休めるのであれば、いつ休んでもいい。第1段階の下の方で1週間ほど休めるなら、それがベストだという。ところが第2段階に入ると、本当は休んだ方がいいのに、本人が休みにくくなる。頑張ってしまうのである。
下園氏が最近勧めている休み方は、約30年前の米軍のやり方を下敷きにしている。戦場で調子を崩した兵士をすぐ医療に回すのではなく、休憩所のような場所をつくり、「疲れているだけだから休憩しろ」と伝える。そこでしっかり睡眠を取らせ、温かい食事をとらせ、武器の手入れをさせる。「まだ戦える」という雰囲気の中で休ませると、3日ほどで多くの兵士が回復したという。下園氏は、これは兵士が若かったからでもあると付け加えた。そこで回復しなかった人には7日間のコースがあり、それでも回復しなかった人が初めて医療のラインに乗り、1か月以上休む。
下園氏はこの段階的な休み方を現代でも勧めており、「3日間のお家入院」と呼んでいる。入院しているのと同じつもりで、とにかく睡眠だけを取る。うつっぽく焦っている状態でも3日間ならなんとかできるのではないか、それだけでかなり回復する人もいる、というのが下園氏の考えだ。柴田氏は、土日や祝日を挟めばできそうだと応じた。
3日や7日の休みを何度か経験すると、休んでも怖くないと少しずつ思えるようになる、と下園氏は言う。休んで何をすればいいのかという「休み方」のコツも、繰り返すうちにつかめてくる。そうした土台ができていれば、いざというときに受診して診断書をもらい、1か月以上休むという選択もしやすくなる。柴田氏は「休むのにもコツや練習がいる」という点に強くうなずいていた。
医師から見た休職の判断と、その時代による変化
益田氏は、休職のタイミングの判断は難しいと前置きした。医師として明確なのは、入院が必要な水準の人は必ず休職だということだ。食べられない、眠れない、水が飲めず点滴が必要、あるいは自殺未遂があった場合である。
それ以外の場合について、益田氏は診察室での見え方に注意を促す。患者は診察室では気を張っているのでよく見える。職場でも家族の前でも同じだ。「0.8掛けとは言わないけれど」、見えている状態より少し悪いだろうという目安で考えているという。
休職の判断は時代とともに変わってきた、とも益田氏は話す。働き方改革前の2013〜14年ごろは休職のハードルが高く、「仕事を辞める前に休職してくれ」という状況だった。当時は「うつ病というものはなく甘えだ」という世界観で、仕事を辞めるくらいなら死を選ぶような空気すらあった。今振り返ると変な感じがするが、当時はそうだったという。現在は休職が生き方の選択肢のひとつになっており、休みたいなら休むのは権利だ。そのため益田氏は、本人が希望すれば休めるようにし、できるだけ断らないようにしている。
また、家族や上司が「休んだ方がいい」と言うときは、相当な状態だと益田氏は見る。他人の生活に関わることなので、めったなことでは言えないからだ。それでもあえて言うのなら、本人が嫌がっていても休むべきで、診察室で少し見ただけの医師の意見より、そちらの方が正しいと述べた。
「ふとした瞬間に涙が出る」――休むべきサイン
具体的なサインとして益田氏がよく挙げるのは、ふとしたタイミングで涙がポロポロ出てくることだ。朝起きて急いで食事をし、急いで準備して出かけるあいだは、アドレナリンが出ていて自分の疲れをごまかしている。電車に乗ってふと息をついたときに涙が出てきたら、休んだ方がいいという。柴田氏も、電車の中で泣いている人を見たことがあると話した。
自宅でも同じだと益田氏は言う。友人と家で食事をし、少し酒を飲んだあとにやることもなくYouTubeを見ていて、泣くような場面ではないのに友人がボロボロ泣いていたら、休んだ方がいいと言ってあげるべきだという例を挙げた。
セルフチェックとしての座禅と「いいとこ探し30」
自分で確認できる方法として、益田氏は座禅を勧めている。目を閉じて深呼吸をするだけだが、調子の悪い人はこれを5分続けられない。そわそわしたり、目を閉じていると怖くなったり、涙が出てきたりする。毎日続けると、自分の体や心の状態がわかるようになるという。スポーツ選手が準備体操をしながら体のどこをひねっているかを確かめるように、こまめに自分の調子を見ていくと「つかめる」ようになる、というのが益田氏の説明だ。
下園氏が紹介したのは、自衛隊で隊員がうつにならないためのトレーニングの一環として行っていた「いいとこ探し30」だ。物事を被害的に見るのではなく、ポジティブに見る練習である。目の前のペンなど何でもいいので、そのよいところを30個一気に挙げる。大きさがちょうどいい、色合いがいい、ロゴがかっこいい、握りの具合や太さがいい、といった具合だ。普段なら30個ほどすぐ言えるが、第2段階に入るとぱたっとできなくなり、その差は驚くほど大きいという。
下園氏はこれを歩行にたとえた。平地では普通に歩けても、坂道や階段になると膝の不調が急に表に出る。普段できていたことが少し負荷をかけるとできなくなる、その状態が第2段階だと考えてほしいと述べた。いつもできることができないと気づくことが大事だという。
復職までの期間と、復職の目安の変化
休職から復職までの期間について、益田氏はこれも変わってきたと話す。10年ほど前は、1日でも早く復帰させないとかわいそうだという考え方だった。最近は3〜6か月、1年以上でも普通になっている。今は休職中に自分探しも含めて行い、働けそうになっても、自分の人生を見直してから復帰する流れになってきたという。
復職の目安も変わった。以前は仕事が7割ほどできそうなら復帰し、働きながら脳の回復を待っていた。最近は職場側が「フルに回復してから戻ってきてほしい」と求めることが増え、残業はしなくてもいいから100%、せめて9割はやってほしいという職場が多くなったという。益田氏は、以前よりきつくなっていると感じている。
さらに益田氏は、働くモチベーションが本人の中で腹落ちしていないと、戻ってもすぐ折れてしまうと指摘した。10年前ごろまでは、働くのは当たり前だと自分たちも思っていて、そこに迷いはなかった。今は若い人だけでなく50〜60代も含めて、なぜ生きているのか、なぜこの仕事をするのかについて自分なりの答えがある程度ないと戻れない。家での日常生活を少し楽しめるくらいまで回復しないと戻れない、というのが益田氏の見方である。
休職を支える制度
お金の心配から休職をためらう人も多い。益田氏がまず挙げたのは傷病手当金だ。社会保険料を払っている人が受け取れる制度で、給料の3分の2が最大1年半支給される。この期間を権利として休む人が増えてきた、と益田氏は感じている。
ほかに活用できる制度として、益田氏は次のものを挙げた。
- 自立支援(医療):医療費が1割になる。
- 障害者手帳:通院から半年経つと取得できる。会社に申請すると、会社は障害者を雇用していることになり雇用率を満たせる。税金面での援助もあり、手取りが増える。
- 障害年金:初診から1年半で受給できる。
益田氏は、こうした制度を使ってお金を少し増やすという方法もあると述べた。
両立支援制度――主治医と職場をつなぐ仕組み
復帰時の制度として益田氏が紹介したのが両立支援制度だ。これまではがん患者のみが対象だったが、精神疾患も含めて、働きながら治療しようという趣旨で始まった。司会の柴田氏によれば、今年4月1日から努力義務になったという。
仕組みについての益田氏の説明はこうだ。主治医が「良くなった」と判断すると、その情報が患者を通じて産業医側に伝わる。産業医や職場の担当者と患者が、両立支援のカードのようなものを書き、会社では今こういう状況だ、ここまでは配慮できる、といった内容を共有する。主治医側はそれを見て、この患者がどういう働き方をしているのか、どういう働き方ができるのかを把握し、患者と相談しながら調整する。
調整の例として益田氏は、在宅勤務を増やす、この職務内容なら在宅勤務ができそうだと検討する、通勤ラッシュがきつければ定時ではなく時間をずらす、といったことを挙げた。早めに出て早めに帰る患者もいれば、ラッシュを避けて遅めに出て遅めに帰る人もいる。こうした調整を手紙のやりとりで行うことで、いい働き方ができるという。
回復のロードマップ:「回復期」と「リハビリ期」
最後のトピックで、下園氏は回復の経過を図で説明した。うつになる時期を「落ち込み」とし、パフォーマンスが落ちて受診や入院などが必要になるところが「底」である。そこから休職や休養、薬物療法などで回復していくのが「回復期」だ。
その先に「リハビリ期」がある。一般的には職場に復帰したら終わりと思われがちだが、本人にとってはそこからが長い。働きながらなので、すぐには回復しない。職場で揉まれるうちに、うつっぽい思考が修正され、徐々に自信が戻ってくる。自信が戻ると、やる気や楽しさが本来の自分のようになっていく。下園氏は、そこまで半年から1年、1年半ほどかかる人が多いように思うと話した。
回復期のサイン――よく寝て、よく食べる
回復期にはどんな変化が出るのかという柴田氏の質問に、益田氏は臨床的な特徴として「ものすごく寝る」ことを挙げた。1日14時間ほど眠り、家族が心配になるほどだ。食欲も増え、甘いものなどを我慢できなくなる。回復期には一気にエネルギーを溜め込もうとするのだという。
益田氏は、ここで「それでいい」と伝えることが大事だと言う。ここで我慢してダイエットを始めたりすると、せっかく脳が回復しようとしているのに足を引っ張り、また悪くなってしまう。職場に戻れば食べる時間もなくなって自然と痩せるので、安心していいと話した。
リハビリ期の危うさと「伴走者」
回復期とリハビリ期の違いについて、下園氏は実感の差を挙げた。回復期には、うつっぽい心理状態は残っていても、何かができた、何かに集中できたという回復の実感を日々得られることが多い。一方、職場でリハビリをしている間は、なかなかできない、なかなか治らないという苦痛が続く。下がったときにそのまま奈落に落ちるのではないかという恐怖を何度も味わいながら進むことになる。
柴田氏が「緩やかな上り坂なので、昨日と今日の変化に気づきにくそうだ」と言うと、下園氏は、上向きの変化には気づきにくいが、下向きの変化にはとても敏感になり、下向きのベクトルを想像してしまうのだと応じた。
下園氏は自衛隊で、自殺に関わる事案が起きると現場に駆けつけてケアをする活動を200件以上行ってきた。亡くなるケースの中には、このリハビリ期にあたるケースが少なくないという。だからこそ、職場復帰後こそ会社側もしっかりサポートしなければならない、と下園氏は考えている。
回復期を長くすればリハビリ期を短くできるのか、という柴田氏の問いに、下園氏は「そうでもない」と答えた。何もしなくても体力は戻るが、思考と自信は現場で少しずつ慣らしていく必要がある。下園氏は大谷翔平選手のリハビリを例に挙げた。キャッチボールでも少しずつ遠くに投げていくように、段階を踏むことが欠かせない。それが緩やかであるぶん、しんどくて長いのだという。
益田氏もこれに同意し、医療側の問題を指摘した。良くなってきたリハビリ期に、再発予防として3か月分の抗うつ薬を出し、2分の診療で終わらせる医師がとても多い。しかしこの時期こそ、価値観を再構築するように生き方を見直す必要があり、そこには伴走者がいる。それも家族や友人、職場ではなく、まったく無関係の人が伴走者でいてくれると非常にいい、と益田氏は話した。
リハビリ期は「生き方を変える」チャンス
下園氏は、リハビリ期は人生の中でチャンスの時期だと考えている。人は生き方を変えなければと思っていても、なかなか変えられない。下園氏によれば、人が変わるには2つの条件がそろう必要がある。1つは本当にニーズがあること、もう1つはそれを実行できる体力と気力があることだ。
下園氏はダイエットを例にした。ダイエットは必要だと思っていても、本当に必死かというとそうでもない。テレビ番組に出なければならないとなれば必死でやるが、そうでなければやらない。うつになると、必死感はものすごく強くなる。しかし回復期にはエネルギーがないので、いろいろ変えることはできない。リハビリ期になると、変わりたいという必要性と、追いついてきた体力・やる気がそろう。
だからこの時期に、今回うつになった原因は何か、何を工夫すれば次は回避できるかを考え、自分でコントロールできるようにしていく。下園氏の場合、1年ほどかけて、だいたい月1回の定点でクライアントと会い、指導しているという。
益田氏は、カウンセリングはむしろリハビリ期にこそやるべきだと述べた。調子が悪いときはカウンセリングの内容が頭に入らない。カウンセリングは抽象的なものを扱い、過去のトラウマに触れることもあるので、とても難しい。だからリハビリ期にゆっくり時間をかけて行うものだという。柴田氏は、底や回復期にカウンセリングをするものだと思っていたので、イメージが違ったと話した。
再発を防ぐトレーニング①:疲労を軸に考える
うつ状態の再発を防ぐトレーニングとして、下園氏はまず「疲労」の捉え方を挙げた。多くの人は、うつになった原因を、過去の親との人間関係や、自分が発達障害であることなどに求める。下園氏は、そうした要因はあるだろうと認めたうえで、疲労をコントロールしさえすれば、生きにくさがあってもそれが2倍、3倍になることはないと述べる。疲労こそが問題を大きく膨らませるポイントだという考えだ。
柴田氏が、疲れているとどうでもいい嫌なことまで思い出してしまう、それが自分にとって大きいことだとさらに大きく感じる、と話すと、下園氏は、なぜそれが嫌なのかという細かい原因ではなく、まず疲労に目を向けることだと応じた。この時期に疲労という概念をしっかり整理することが1つ目のポイントである。
再発を防ぐトレーニング②:「今日やめる」「途中でやめる」練習
疲労なら休めばいいと理解できても、多くの人はそれができない。下園氏はその理由を、一言で言えば自分に厳しいから、そして世の中に対する期待値も高く、休む練習ができていないからだと説明した。柴田氏が「諦めたら試合終了だと習った」と笑うと、下園氏は「そう、そう」と応じた。
下園氏が組むメニューはこうだ。回復期の最初はとにかく寝る時期で、1か月ほど寝る。1か月ほど過ぎたら、少しずつ体から動かしていくよう助言し、体操やウォーキング、ピラティス、ヨガといった負荷の少ない運動を課題として与える。すると多くのクライアントは「わかりました、休まずにやります」と言い、前のめりで取り組んでしまう。
そこで下園氏は、計画があっても調子を見て「今日はやめる」練習、あるいは始めても途中で中断する練習をさせる。本人にとってはこれが難しい。やめられたら報告してもらい、「中断できましたか、素晴らしい」と拍手する。これまで計画通りに自分をがむしゃらに合わせてきたやり方とは違う、というメンタルを育てていくのだという。復職後にいきなり仕事を中断しようとしても難しいので、まずは一人でできる小さなことから、半年から1年かけて中断の練習を続ける。柴田氏は、運動は体にいいことで、始めると乗ってきてしまうからこそ、意識的にやめる練習が必要なのだと受け止めた。
諦めることとライフステージ
益田氏は、やめる練習を繰り返すことで、諦めることを覚えていくと話した。人生にはライフステージがあり、20代で悩んでいたことや重要だったことを、40代で同じように悩むわけではない。病気の前と後でもライフステージは変わるが、そこがなかなか理解されにくいという。
諦めることは寂しくもあるが、人生はそもそもそういうものだと益田氏は言う。年齢とともに別れがあり、若いうちは主役を張っていても、年をとれば脇役になっていく。日々の諦める練習はその練習でもあり、日本的、仏教的だとも述べた。下園氏がよく口にする「仕方ない」にも通じる。諦めて終わりを決め、ときどき昔を懐かしむのも人生の楽しみだ。ドーパミン的な楽しみとは違う、しみじみとした楽しみも大事で、それも努力して手に入れるものだと益田氏は話した。
最後に:データで自分を見ることと、治療のゴール
締めくくりのアドバイスとして、下園氏は、中断する練習のためにもまず自分の疲労感に気づけることが大事だと述べた。人は普段、何かあっても疲労感を麻痺させて頑張っている。うつをきっかけに疲労感をしっかり感じられるように整えるためのコツとして、下園氏は、今日はどれくらい眠ったか、どれくらい酒を飲んだか、どれくらい不安だったかといった、人それぞれの指標で自分の体調を客観的に見るデータ管理をリハビリ期にやっておくことを勧めた。元気になったときには「このグラフとだいぶ違う」と分かり、また不調になったときには「あのときと似ている」と気づける参考になるという。
益田氏は、人生は何かに到達するためではなく、楽しむために生きているのだということを、みんな忘れがちだと話した。患者は、ここに到達すればうつはない、ここに到達すれば幸せだと考えがちだ。しかし益田氏の患者には、資産50億円ほどの人や大企業の社長、有名人もいるが、悩みがないわけではない。益田氏がいつも言う精神科治療のゴールは、「仕方がない」と思って感情に支配されずに淡々と行動できること、そして行動している過程の中で、ふと生まれてきてよかったと思える時が来ることだ。そうしたほのぼのとした幸せを大事にしてほしい、と益田氏は語った。
こういう症状、こういう状態になったら休んだ方がいいなって先生が思うものはありますか? ふとしたタイミングで涙がポロポロ出てきたら休んだ方がいいよ。例えば電車の中とかね。朝起きて急いでご飯食べて、急いで準備して行くじゃない。だからアドレナリン出てるのよ。ごまかしてる感じなんだよね。自分とか自分の疲れを。電車の中に乗って、ふと息がついた時にポロポロポロって出てきたら、休みなって感じするよね。
セルフチェックできる方法だったりしますか? 坐禅を勧めてるんですよ。目を閉じて深呼吸をしてる。調子悪い人はね、これ5分できないのよね。
うつ状態の再発を防ぐためのトレーニング、どんなことがあるのか教えていただけますか? 疲労のコントロールさえすれば、生きにくさがあったとしても、それが2倍、3倍になることはないんですね。自分に対して厳しいから、一言で言うと。計画があっても今日やめる、調子を見て今日やめる練習をしましょう。あるいは始めても中断する練習をします。これ難しいですよ。
では続いてのトピックは、休職するタイミングです。前半でご紹介したうつ症状の変化の図をもとに、うつの症状がどれくらいになったら仕事を休んだ方がいいのかについて伺えればと思いますが、まずは、この段階になったらすぐに休職した方がいいというのは、第3になりますか?
そんなに簡単に、こうなったらこうっていうのはないんですよね。その人が休めれば、いつ休んでもいいんですよ。1段階の下の方で、もう1週間ぐらい休めるんだったら、それがベストですよ。
そうか。休めるなら休む。休めるんだったら、どんだけでも休んでいいわけですよ。なかなか2段階になってくると、本当は休んだ方がいいのに、先ほど言った、休みにくく本人がなってくるんですよね。頑張っちゃうんですよ。そうです。
私が一番最近推してる休み方っていうのは、30年ぐらい前の米軍のやり方というのが、戦場に行って調子が悪い人は、医療に行かないで、ちょっと休憩所みたいなやつを作るんですよ。「疲れてるだけだから、お前休憩しろよ」と。そこでがっつり睡眠を取らせるんです。あったかい食事を取らせて、そして武器の手入れをしっかりやる。「戦えるぞ」っていうような雰囲気で休ませると、3日間ぐらいで結構みんな復活していったんですよ。
そうですか。若いからなんです。そこで復活できなかった人は、次は7日間コースがあるんですね。そこで復活できなかった人が初めて1か月以上休む、今度は医療のラインに乗っていくんですよ。
そういうふうな段階的な休み方っていうのを、私は現代でも推奨していて、3日間のお家入院っていうのをね。うちで、とにかく入院してるがごとくのパッケージで、とにかく睡眠だけ取れと。
でもできそうですね。土日祝日挟んだり。そうです。それぐらいだったら、なんとかうつっぽい、非常に焦ってる状態でも、3日間ぐらいはできるんじゃないかなと。それでかなり復活する人もいるので。
そうなんですね。いきなり休職ってなると、やっぱり結構ハードル高いし、周囲とか、仕事の調整とか、気になってくると思うんですけど。先ほど言った3日間とか7日間とか、そういったのを何回かやっていくと、休んでも怖くないなって、少し思えてくるんですよ。そもそも休むのって結構怖いですよね。
そうなんです。そして、休んで一体私、何をするんだろうって、休み方の問題なんですけども。これも何回か休んでるうちに、ちょっとコツみたいなやつをつかんでくると、こういうふうに休めばいいんだなって。そのために受診をして、診断書もらえば、もうあとは1か月以上休めるなっていうふうな土俵ができれば、お休みができると。
本当に大事なんですね。休むのもコツというか、練習がいるっていうのはすごく分かりますね。その休職するタイミングについては、どうお考えになりますか?
結構難しくて、僕は医師だから、例えば入院適応になる人は絶対休職だよね。だから食べられない、眠れないとか、もう水が飲めないから点滴が必要な人とかは、絶対入院じゃない。あとは自殺未遂。だから、そういう時はやっぱりさすがにって感じなんだよね。
大体、診察室で見る患者さんって気張ってるからよく見えるの。職場も気が張ってるからよく見えるし、家族の前もよく見えるから、0.8掛けとは言わないけど、これよりちょっと悪いだろうなと。そういう目安で考えてやっていく。
あとは、時代とともに変わっていくって感じだね。2013年、14年とかの時は働き方改革前で、その時って休職のハードル高かったし、仕事を辞める前に休職してくれって感じだったのよ。その当時、本当にうつ病っていうのはなくて、甘えだって世界だったから。とにかく仕事を辞めるくらいだったら死を選ぶみたいなところもあった世界観だったの。今考えたら変な感じするけども、当時そんな感じだったのよ。
今はまたちょっと変わってきて、やっぱり生き方のオプションでもあるから。ちょっと休みたかったら権利なんだよね。その人の権利でもあるから、本人がしたいって言ったら、できるようにしてるし、できるだけ断らないようにしてるよね。
あとは周り、家族が休んだ方がいいとか、上司が休んだ方がいいって言った時は、もう結構よっぽどよ。家族とか会社の方が休んだ方がいいって言った時は、本人は嫌がってても休むのを勧める。そうだね。だって、めったなことで言えないでしょ。他人が。そうですね。生活ありますからね。私も言えない。だけど、それでも言ってあげた方がいいってことはよっぽどだから。それは診察室でちょっと見た者の意見よりも、絶対そっちの方が正しいから。それが大事だね。
他に、自分で認めたくないけど、具体的にはこういう症状、こういう状態になったら休んだ方がいいなって先生が思うものはありますか? あとは、僕よく言うんだけど、ふとしたタイミングで涙がポロポロ出てきたら休んだ方がいいよと。例えば電車の中とかね。
そうか。私も本当に1回か2回ぐらい、泣いてらっしゃる方を見たことがあります。時々いるでしょ? あります。でも、やっぱり結構限界ですよね。
だから、朝起きて急いでご飯食べて、急いで準備して行くじゃない。だからアドレナリン出てるのよ。ごまかしてる感じなんだよね。自分とか自分の疲れを。電車の中に乗って、ふと息がついた時にポロポロって出てきたら、休みなって感じするよね。
家とかでも同じこと言えますか? そう。家とかでも友達と2人で、自宅でご飯食べて一緒にお酒ちょっと飲んだ後に、「なんかやることないね」って言って、YouTubeで、あ、ちゃんとかさ、そんな泣くようなシーンじゃない。そうか。泣くようなシーンじゃないだけに。この友達がボロボロ泣いてたらさ。確かに休んだ方がいいかもって思いますね。言います。でしょ。そんな感じだよね。
休むかどうかって、本当に難しいので、自分でチェックできる、セルフチェックできる方法ってあったりしますか? 僕は、なんだかんだ坐禅を勧めてるんですよ。日々やるのが結構大事で、目を閉じて深呼吸をしてると、調子悪い人はね、これ5分できないのよね。
そわそわしちゃう。そわそわするし、目を閉じてると怖くなっちゃったりとか、涙がポロポロ出てくるって感じなんだよね。毎日やってると、自分の体とか心の様子が分かるようになってくるのよ。だからやるのを勧めてるんだ。
自分のチェックでもあるんですね。そう。スポーツ選手が準備体操をやるんだけど、それで自分がどこひねってるかなとかチェックするみたいな感じで、こまめに自分の心というか体調を、坐禅しながら見ていくと、つかめるんだよね。
やってみます。ありがとうございます。本当に自分のコンディションを知る大事さは、よく分かりました。下園さんは、こういう方法、結構セルフチェックで分かりやすいよっていうのはあったりしますか?
私が自衛隊にいた時は、要するに戦場に行って、できるだけうつにならないためのトレーニングっていうのをずっとやってたんですよ。その中の一環で、同じことでも被害的に見るんじゃなくて、ポジティブに見る練習、「いいとこ探し30」っていうのがあるんですよ。
いいとこ探し30っていうのは一体何かというと、これを見て、いいところを30、バーッと探すんですよ。そのペンとか何でもいい。何でもいい。例えば、これがちょうどいい大きさであるとか、この色合いがいい、このロゴがかっこいい、この中の丸のこれがすごくビビッドでいいとかですね。この取っ手の握りの具合がちょうどいいと、太さもいいとか、こうやって30ぐらいパッと言えるんですよ。
ところが、2段階になってくるとパタッとできなくなるんです。そうなんですか。びっくりするぐらい差が激しく。だから、ポジティブに考えられなくなってきたら、ちょっと2段階に入ってきてるな、みたいな。
いつもだったらできるのに、ちょっとできないなっていうことに気づくって結構大事なんですね。そうなんです。先生がおっしゃったように、坐禅をずっとやってる、僕がやったようにいいとこ探しをやってる。これは分かるんですけども、どういうことかというと、私たち歩いているうちには普通に歩けるけども、坂道になったり階段になったりしたら、ちょっと膝が痛い時は急に来るでしょ。あれが2段階だと思ってください。
うつ病ですとか適応障害で休職ってなった場合には、どれくらいの期間で復職するものですか? これも結構変わってきたなって感じで、本当に10年前ぐらいは、もう1日でも早く復帰って感じだったのよ。復帰させないとかわいそうだ、みたいな。でも最近は3から6か月とか、1年以上あっても普通というか。今は自分探しも含めて、うつ休職中にやるよね。働けそうになったんだけど、あともうちょっと自分の人生を見直してから復帰っていう感じになってきてるというか。
どれくらいまで回復したなって思ったら復職するっていう目安はあったりするんですか? 昔は本当に、仕事が7割ぐらいできそうだったら、もう復帰って感じだったんです。働きながら脳の回復を待つって感じだったけれども、最近は職場もフルに回復してから帰ってきてくれよ、みたいなところがあって。
そうなんですね。戻るからには100%やってくれよ、みたいなね。せめて9割。残業しなくてもいいから、100%やってねってところが増えちゃって、前よりもきつくなってるな。ちょっときつい感じしますよね。
あとは、働くモチベーションが自分の中で腹落ちしないと、戻ってもすぐ折れちゃうんだよね。10年前ぐらいまでは、働くのが当たり前だと僕ら思ってたから、そこに迷いはなかったんだよね。でも今の人とかは、若い人のみならず50、60代の人も含めて、なぜ生きてるのかとか、なぜこの仕事をするのかの自分なりの答えがある程度ないと、戻っていけないから。だから、復帰はしてるけれども、家での日常生活をちょっと楽しめるぐらいまで回復しないと戻れないというか。そういう意味で、傷病手当金っていうのがあるんだけれども。
休職すると、お金の面も心配だなっていう方いますよね。そう。傷病手当金っていうのがあって、これは社会保険料を払ってる人はもらえる制度なんだけども、給料の3分の2もらえるのよ。それが最大1年半もらえるから、その期間は結構、権利として休む人が増えてきたなって感じがする。
他に、活用した方がいい制度ってあったりしますか? 医療費が1割になるのが自立支援っていうのがあって、通院から半年経つともらえるのが障害者手帳っていうのか。手帳を取ると、障害者枠ってわけじゃないんだけど、会社に申請すると、会社としても障害者を雇ってるってことになって、その雇用率を満たせるし、あとは税金のちょっとした援助があるから、基礎の額が増えるから手帳を取るっていうのもあるし。あとは障害年金っていうのも初診から1年半で取れるんだけれども、こういうのを取ることで、ちょっとお金を増やすっていうのもあるよと。
あとは、復帰の時に両立支援制度っていうのが今年からできて。これまでは、がんの患者さんのみやってたんだけれども、これから精神疾患も含めて両立支援をやっていこう、働きながら治療しましょうってことで。具体的に言えば、ありでもなしでもいいんだけども、主治医側が良くなりましたよってことを、患者さんを通じて産業医の方に連絡が行く。産業医とか職場の担当の人と患者さんで、両立支援カードみたいなものを書いていく。会社では今こんな状況だよとか、ここまでは譲歩できるよ、みたいなね。
それに合わせて、主治医側も、ここではこの患者さんはこういう働き方をしてるんだとか、こういう働き方ができるんだと合わせて、また患者さんと主治医側で調整して。じゃあ在宅勤務をちょっと増やしてもらおうかとか、こういう職務内容だと在宅勤務できそうだよねとか。通勤ラッシュだときついから、この職種だったら定時じゃなくても、ちょっと時間ずらしてもいいんじゃないとか。早めに行くことで早めに帰る患者さんもいるし、ラッシュを避けるために遅めに行って遅めに帰る人もいるし。そこの調整とかを、お手紙で書いてやると、いい感じの働き方ができるというかね。そういう両立支援制度っていうのが始まったって感じ。
これが今年の4月1日から努力義務になったんですね。そうですね。
では最後のトピックです。うつの回復方法です。下園さん、まずは状態がどのように回復していくのか、こちらの図で解説お願いします。
私は、うつになる時期を落ち込みで、そこでパフォーマンスが落ちて、これは受診とか入院とか、いろんなことをしなきゃいけないところが底。そして、そこから休職したり休んだり、あるいは薬物治療を併用したりして復活していくのが回復期。リハビリ期は、通常、職場復帰して、それで終わりっていうような感じがすると思うんですけども、実はそこからが、ご本人的にはかなり長い期間が必要で。働きながらなので、そんなにガンとすぐ回復しないんですよ。
職場に行って、いろいろ揉まれてから、だんだんうつっぽい思考が修正されて、徐々に自信が回復してくる。そして、その自信が回復してくると、やる気とか楽しさっていうのが、本来の自分のようになっていく。それまでに半年とか1年、1年半ぐらいかかっていく方が多いように思います。
ちなみに、この回復期って結構グンって右肩上がりになってると思うんですけど、今グラフを見ると、どういった変化みたいなのが出てきますか? 昨日よりもこうなったな、とか。
臨床的に言うと、回復期っていうのは超寝るんですよ。この時は眠れる。すごい寝るんだ。過剰に寝たり、1日14時間ぐらい寝てて、家族が心配になるぐらい。あとはすごく食べるんだよね。食べられるようになる。食べることになるし、我慢できなくなる。食とか、甘いものを食べる。
そういうのも出てくるんですか? でも回復期のサインではあるんですね。そう。それが回復期なんだよね。だから回復、一気にエネルギーをため込もうとしすぎちゃう。むしろ。でも、そこで「それでいいんだよ」って言わないと。ここで我慢するとさ、ダイエット始めちゃったりすると、また悪くなっちゃうしさ。せっかく脳が回復しようとしてるのに、足を引っ張っちゃうことになるから。ある程度、様子見ながら。結局、職場に戻ったら痩せるから。
確かに、生活できたりすると、食べる時間とか、そんなになくなっちゃったりします。そう、なくなっちゃうし。だから、安心してって感じですね。
リハビリ期と回復期の決定的な違いは、ペースが回復期ってグンって良くなる感じですけど、今見ると緩やかなのが違いっていうことですか?
そうですね。回復期は、要するに回復してる実感が日々感じられるんですよ。うつっぽい心理状態は残ってますけども、でも回復していろいろ何かができるとか、何かに集中できた。「できた」っていうのが多いんですよ。ところが、職場に行ってリハビリをする間は、今度は苦痛。なかなかできない、なかなか治らない、いつまでたっても治らない。下手をすれば、下がった時に、また奈落に落ちるんじゃないかっていう恐怖を何回も味わいながら行くので。
かなり緩やかな上り坂なので、昨日の自分と今日の自分の変化もちょっと気づきづらそうですね。それね、上じゃなくて、この下のやつはすごい敏感に感じるんですよ。下のベクトルを想像しちゃうわけ。
私が自衛隊で、自殺をした方がいたら、そこに飛んでいっていろいろケアをするという活動を、自衛隊で200件以上やってきたんですよ。お亡くなりになるケースの中で、私が言ってるリハビリ期のケースっていうのは結構あるんですよ。
そうなんですか。だから、ここをやっぱり丁寧にやらなきゃいけないので、職場復帰してからが、実は会社の方なんかでも、しっかりサポートしていかなきゃいけないなっていうふうに思って。
そうか。じゃあリハビリを短くしようと思って、回復期を長くすればいいっていうことでもないんですね。でもないんだね。何もしてないと体力は上がっていくんですけども、やっぱり思考と自信っていうのは、少し現場で慣らしていかなきゃいけない。例えば大谷で言ったら、大谷がしっかりリハビリをしていったじゃないですか。2軍でかなりリハビリを少しずつね、キャッチボールをするのも少しずつ遠くに投げるように。あれが必要なんですよね。だから、リハビリ期も絶対必要なんです。
そうなんですね。だからリハビリと書いてあるんですね。それがしかも緩やかなので、結構しんどくて長い。しんどいリハビリってよく言いますけど。言いますね。益田さん、いかがですか?
まさにおっしゃるとおりだなと思いますね。良くなってきて、このリハビリ期で薬出して終わりとか、よくあるのは、3か月分の再発予防のために抗うつ薬出して、2分診療とかで終わらせちゃうお医者さん、めっちゃ多いのよ。だから、こういう時に、もう1回価値観の再考じゃないけれども、生き方を見直す必要があるんだよね。そこで伴走者がいるのよ。しかも、それは家族とか友達とか職場じゃなくて、全く無関係の人が伴走者でいてくれると、すごいいいのよ。
リハビリ期っていうのは、私は、人生の中で非常にチャンスの時期だと思ってるんですよね。私たちって、生き方を変えなきゃいけないって思ってることがあるじゃないですか。変えられますか? 変えられないんですよね、これが。変えられないんですよ。私たちって、なぜ変えられないのか、2つ理由があります。2つの条件がそろってないといけないの。ニーズがしっかりあるかどうか。もう1つは、それがやれる体力、気力があるか。これがそろわないと人は変わらないんです。
ダイエットもそうですけどもね。ダイエットってニーズがあんまりないわけですよ。あると思っていても、じゃあ本当に必死かと言ったらそうでもない。すごい必要に駆られることは、確かにないですね。テレビ番組に出なきゃいけないってなったら、必死でやるじゃないですか。でも、そうじゃない時はやらないわけですよ。その必死感がやっぱりないんですよね。
うつになったら必死感がむちゃくちゃあるんですよ。だけど回復期の時はエネルギーがないので、いろいろ変えることができないんです。ところがリハビリになったら、必死感とやる気がそろってくるんです。変わりたいっていう欲求とか必要性が出てきて、体力もちょっと追いついてくる時。そうです。だから、そこの期間に、何が今回うつになった自分の原因なのか、何を工夫すれば次回からそれを回避できるのか。それを考えて、そういうふうに自分でコントロールできるように、1年ぐらいを通じてですね。大体、私の場合は1か月に1回、定点でお会いして指導するというやり方をしてます。
リハビリ期もカウンセリングなどは継続した方がいい。だから、むしろカウンセリングをやった方がいいのよ。そう、カウンセリングをした方がいい。調子が悪い時は、カウンセリングが頭に入っていかないのよ。カウンセリング必要ない。
これ、ちょっとイメージ違いますね。なるほど。そうなんですね。そう。難しいから、カウンセリングって。抽象的なものから、過去のトラウマを扱うこともあるし、めちゃくちゃ難しいのよ。だから、このリハビリ期の時にゆっくりと時間をかけてやるものというか。
回復期にカウンセリングするものだと、今日も思ってましたね、今まで。だから、もうちょっとその後だよね。うつ状態の再発を防ぐためのトレーニング、どんなことがあるのか教えていただけますか?
まず1つは、うつになった原因を、通常の方は、私の過去の親との人間関係のせいだとか、あるいは私が発達障害だからとか、そういうことにするんですよ。そういうのはあるでしょう。だけども、疲労のコントロールさえすれば、生きにくさはあったとしても、それが2倍、3倍になることはないんですね。
そっか。さっきのそこに戻るんですね。まず疲労というのが、一番トラブル感をグッと凝縮できるポイントだと思うんですよ。確かに疲れてる時に、すごいどうでもいい嫌なことを思い出しちゃったりしますね。分かります。それが結構自分にとって大きいことだと、さらに大きく感じちゃいますよね。
なぜそれが嫌に思うのかなって、そこの細かい原因じゃなくて、まずは疲労。だから、その疲労の概念をしっかりこの時期に整理することです。もう1つは、疲労だったら休むっていうことが少しやりやすくなるんですけども、それが通常できないのは、自分に対して厳しいから、一言で言うと。そして世の中に対しても期待値がすごく高くて、練習ができてないんですよね。
でも、「諦めたら試合終了だ」って習ったんですけど。そう。どういうメニューを組むかというと、回復期の一番最初、休むという時期に、まずは先生が最初言ったように、ガーッととにかく寝る時期がありますよ。これが、例えば1か月ぐらいだったら寝る。そして1か月ぐらい過ぎたら、少しずつ今度は体から動いていきましょうというアドバイスをします。そこで、体操とかウォーキングとかピラティスとかヨガとか、そんな簡単なメニューからやってみましょうという課題を与えるんです。
負荷のない運動から。そうです。そしたら、大概のクライアントさんは、「分かりました。休まずにやります」っていうふうに。もう頑張ります。もう前のめりでやるんですけども。ピラティスも頑張っちゃう。そうですね。そこで、計画があっても今日やめる、調子を見て今日やめる練習をしましょう。あるいは始めても中断する練習をします。これ難しいですよ、その人にとって。これをやって報告してもらうんです。
そして、「中断できましたか」、拍手を。「素晴らしい」と言って、とにかく今までは計画どおりに合わせて、自分をがむしゃらにやってきたのを、ちょっと違うんだなっていうメンタルを育てていく。これ、いきなり復職してからやろうと思っても、仕事を中断するって難しいですから。だから、まずは1人でやれる本当の小さいところから、中断する練習をずっとやっていくんです。半年、1年かけて。これがまず1つですね。
そうか。運動って基本的には体にいいことなんで、しかも始めると結構乗ってきちゃったりするんですけど、そこで頑張りすぎちゃうと、また疲労になってしまうから、意識的に、いけるけどやめるっていう練習か。なるほど。これは大事ですね。やめるのも練習なんですね。いかがですか、やめる練習。
本当にそうで、やめる練習を繰り返していくことで、諦めることを覚えたりとかするんですよ。難しいんですけど。ライフステージっていうものがあって、人生っていうのは変わっていくのよね。20代で悩んでたこととか、重要だったものは、40代で同じことを悩まないわけよ。だから、病気の前と病気の後もライフステージって変わるんだよね。そこがみんな理解しにくいのよ。
この諦めるってことは寂しくもあるんだけど、人生ってそもそもそういうものなんだよね。別れがあるじゃない。年齢とともに、若いうちは主役を張ってても、年を取ったら主役は張れなくなって、脇役になっていくというか、そういうものなんだよね。その練習として、日々の諦める練習というか、とても日本的というか、仏教的だし。
益田さんがよく言う、「仕方ない」の。そう、仕方ないんだよね。諦めて終わりを決めて、それで時々昔を懐かしむっていうのも、人生の楽しみだからさ。そういうセロトニン的な楽しみ、ドパミン的な楽しみとかじゃなくて、しみじみとした楽しみも結構大事で、努力して手に入れるってことなんですけどね。
確かに、頑張り屋さんの方が頑張りすぎちゃって疲労がたまって、またつらくなってっていう繰り返しだってことが、本当によく分かったので、やめることと、ちゃんと休むことのコツが、本当に今日勉強になりました。では最後に、全体を通して、忙しい方も多いと思いますので、メンタル不調にならないためのアドバイスをお願いできればと思います。下園さん、お願いします。
さっき中断する練習って言いましたけども、それをやるためには、まずは自分の疲労感みたいなやつに気がつければ一番いいですよね。通常、私たちって何かあっても疲労感を麻痺させて頑張ってるんですよ。でも、ある時に、うつになったのをきっかけに疲労感をしっかり感じられるように鍛えて。それのための1つのコツとしては、自分は今日睡眠をこれぐらい取ったよとか、あるいはこれぐらいお酒を飲んだよとか、これぐらい不安だったんだとか。それぞれ、人によって指標は変わるんですけども、自分の体調をちょっと客観的に見るようなデータ管理みたいなものを、このリハビリの時にやっておくとですね。
元気になった時に、このグラフとだいぶ違うなっていうことが分かるわけです。そして、また不調になった時に、この時とちょっと似てるなっていうことが分かって、1つ参考にしていくと、さらにいいんじゃないでしょうか。
記録を取っておくっていうのも大事なんですね、コンディション。ありがとうございます。益田さん、お願いします。
人生っていうのは何か到達するためにやってるわけじゃないから、楽しむために生きてるからさ。これって、皆さんよく忘れがちなんですけど、例えば患者さんって、ここに到達したらうつはないとか、ここに到達すれば幸せなんだと思ってるんだよね。でも、僕の患者さんとか、超金持ちの患者さんもいるし、資産50億ぐらいあるとか、時々いるのよ。そういう患者さんも普通の生活してるんだけど、親から引き継いだとかさ。あと、大社長もいれば有名人もいるじゃない。でも、だから悩みがないってことではないんだよね。
結局のところ、精神科の治療のゴールっていつも言うんですけど、仕方がないって思って、感情に支配されず淡々と行動できると。行動してる過程の中で、ふと、生まれてきてよかったと思える時が来るというか、ほっとした幸せを感じるってこと。そういうのを大事にしてほしいなとは思います、という感じですね。
現代って本当、やらなきゃいけないこと、やることは無限にあるので、詰め込みすぎちゃいますよね、意識しないと。そこで、やめる練習も大事ですね。本当に今おつらい方は、専門家の方にも相談していただければと思います。本日は以上となります。お2人、ありがとうございました。
ありがとうございました。
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